가루다 인도네시아 152편 추락 사고

사고 5년 전, 창이 국제공항에서 촬영된 사진.

1. 개요

2. 사고 진행

2.1. 사고 전개

2.2. 인명 피해

3. 사고 조사

3.1. 사고 기종

3.2. 운항승무원

3.2.1. 기장

3.2.2. 부조종사

3.3. 기상 상태

3.4. 공항 시설

3.5. 공항 표준 접근절차와 관제 지시

3.6. 조사 결과

• 23번 활주로에서 이륙하는 항공편으로 인해 관제사는 152편을 표준 접근절차와 달리 활주로 남쪽에서 접근하도록 유도하였는데, 차트를 참고하여 활주로 북쪽 접근하던 조종사는 관제지시와 차트 사이에서 착오를 일으켰다.
• 23번 활주로 이륙과 05번 활주로 착륙이 이뤄지는 폴로니아 공항의 관행은 항공 안전을 저해하는 것으로 드러났다.
• 사고 당시의 시정은 500m로 ILS 계기접근 착륙을 위해 필요한 최소 시정 800m에 미달했음에도 활주로가 폐쇄되지 않았다.
• 운항관리자는 조종사들과 도착지 기상정보에 대해 논의를 하지 않았다.
• 동일한 공역에 동일한 숫자코드의 항공편이 존재함으로써 비행 안전상에 위험을 초래했다.
• MEDAN ATC의 업무는 최소 60명이 필요한 수준이었으나 실제 충원은 37명에 불과했다. 게다가 관제사들은 위기 상황이나 응급 상황에 대한 지속적인 교육을 받지 못했다.
• 관제사는 최초 선회 벡터 지시에서 콜사인을 잘못 호출하는 실수를 하였다. 이후 다시 벡터를 지시하면서 표준절차와 달리 좌선회한 후 항공기의 우측에서 로컬라이저 신호를 인터셉트한다는 점을 고지하지 못하였다.[28]
• 접근관제사와 조종사는 벡터 유도 과정에서 좌선회와 우선회 사이에서 계속 혼란이 일어났으며 처음의 잘못된 콜사인을 제외하고도 5번의 선회지시가 152편에 내려졌다. 하지만 가루다 152편은 제때 선회지시를 이행하지 않았다.
• 폴로니아 공항에 대한 최소 유도 고도[29]에 대한 차트가 부정확하여 필요한 고도보다 1000피트나 낮게 설정되어 있었다.
• 152편은 접근절차와 관제 지시에 따라 최소 유도 고도 2,000피트를 유지했어야 하지만 1,550피트까지 하강하여 추락하였다. 2,000피트 아래로 내려간 원인으로 조종사가 자동조종장치의 고도 설정을 잘못했을 가능성이 높다.
• 비행기록장치에는 GPWS 경고가 정상적으로 발생한 것으로 기록되었으나 조종실 음성기록장치에는 어떠한 경고음도 녹음되지 않았다.

4. 기타