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Lion Air Penerbangan 610
| 항공 사건 사고 요약표 | |
| 발생일 | 2018년 10월 29일 |
| 유형 | 설계 결함, 운항 매뉴얼 교육부족[1], 정비불량[2] |
| 발생 위치 | [[인도네시아|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] 자카르타 서자바 까라왕 리젠시(군.郡)앞바다 |
| 탑승인원[출처] | 승객: 181명 |
| 승무원: 8명 | |
| 사망자 | 탑승객 189명 전원 사망 |
| 기종 | 보잉 737 MAX 8[4] |
| 항공사 | 라이온 에어 |
| 기체 등록번호 | PK-LQP |
| 출발지 | [[인도네시아|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] 수카르노 하타 국제공항 |
| 도착지 | [[인도네시아|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] 데파티 아미르 공항 |
| |
| 사고 6일 전, 샴수딘 누르 공항에서 촬영된 사고기 |
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1. 개요
| 다큐9분 영상. 사고 직전 비행에 관한 내용도 포함되어 있다. |
2018년 10월 29일 수카르노 하타 국제공항에서 데파티 아미르 공항으로 항하던 라이온 에어 610편이 이륙 13분만에 바다로 추락해 탑승자 189명이 전원 사망한 사고이다. 또한 보잉 737 MAX의 첫 사고이기도 하다.
처음 조사할때에는 운항미숙으로 인한 조종사 과실로 끝날줄 알았으나, 조사 결과 MCAS로 인한 기체결함으로 실속해 추락한 사고로 밝혀졌다.
이 사고는 2020년 내셔널지오그래픽 항공 사고 수사대 시즌 21에서 'Grounded : Boeing MAX 8' 라는 제목으로 방영하였다.
이후 넷플릭스 다큐 영화인 다운폴 - 더 보잉 케이스에서 에티오피아 항공 302편 추락 사고와 함께 다뤄졌다.
2. 사고기 정보
| 사고 3개월 전, 생산 후 도색 전에 촬영된 사고기. |
해당 기체는 2018년 7월 30일에 첫 비행을 하였고 동년 8월 13일, 라이온 에어에 인수된 후 기령 2개월 정도밖에 안된 새 기체였다. 당시 누적 비행 시간은 800시간 수준이었다. 그러나 에드워드 시라잇 라이온 에어 최고경영자(CEO)에 의하면 사고기체가 과거 자카르타-발리 노선 운항 당시에도 기술적 문제를 겪었었다고 한다.
사고기를 조종한 기장과 부기장은 비행시간이 각각 6000시간, 5000시간이 넘는 베테랑 조종사인 것이 밝혀졌다.
3. 사고기의 지연목록
해당 사고기는 3일전 부터 10번의 지연운항을 하였으며 사고 전날은 이륙중 오토파일럿이 꺼지고 공조가 꺼지는등의 문제가 있었다. 인도네시아 국내 보도에서는 사고 전날인 10월 28일 덴파사르에서 자카르타까지 JT43편으로 운항하던 중 공조와 엔진의 불량으로 출발이 지연되고 간신히 이륙하여 자카르타까지 운항하였으나 이상한 엔진 소음이 들렸다는 승객 증언이 있었다. 심지어 공조가 꺼져 일부 승객이 문을 임의로 열기도 했다고.(인도네시아어 기사)[6] 그리고 직전 비행의 경우도 정상적이진 않았다는 증언이 쏟아지고 있다. 멀미로 인한 구토, 심각한 흔들림 등이 있었다고 하며 궤적 추적에서도 고도가 이상하게 변했다는 사실도 있다.만약 이때, 모든 737MAX의 운항을 중지시키고, 문제점을 상세히 조사했다면 참사를 피할 수도 있었을지도 모른다. 하지만...
조사 결과 사고기는 JT829편 비행부터 속도계에 이상이 발생한것으로 확인되었다
| 날짜 | 편명 | 출발지 | 도착지 | 지연 시각 |
| 10월 26일 | JT2622 | 상하이 푸둥 국제공항 | 응우라라이 국제공항 | 7분 |
| 10월 26일 | JT776 | 응우라라이 국제공항 | 삼 라툴랑이 국제공항 | 3시간 43분 |
| 10월 26일 | JT2749 | 삼 라툴랑이 국제공항 | 톈진 빈하이 국제공항 | 39분 |
| 10월 27일 | JT2748 | 톈진 빈하이 국제공항 | 삼 라툴랑이 국제공항 | 39분 |
| 10월 27일 | JT775 | 삼 라툴랑이 국제공항 | 응우라라이 국제공항 | 1시간 13분 |
| 10월 27일 | JT776 | 응우라라이 국제공항 | 삼 라툴랑이 국제공항 | 4시간 40분 |
| 10월 27일 | JT828 | 응우라라이 국제공항 | 롬복 국제공항 | 1시간 18분 |
| 10월 27일 | JT829 | 롬복 국제공항 | 응우라라이 국제공항 | 1시간 16분 |
| 10월 28일 | JT775 | 삼 라툴랑이 국제공항 | 응우라라이 국제공항 | 1시간 11분 |
| 10월 28일 | JT43 | 응우라라이 국제공항 | 수카르노 하타 국제공항 | 2시간 51분 |
| 10월 29일 | JT610 | 수카르노 하타 국제공항 | 데파티 아미르 공항 | 추락 |
| 사고기의 지연목록. |
4. 사고 경위
JT610편은 현지시간 6:20에 수카르노 하타 국제공항을 이륙했다. 그리고 13분 후 통신이 두절되었다. 인도네시아 항공당국은 해당 항공기가 추락한 것으로 결론내려 헬리콥터 등을 동원해 수색했다.| | |
| | |
행적을 봐도, 높은 고도를 나타내는 청색 선이 사고기에서는 보이지 않고 연두색으로만 나타나 있다. 즉 어떠한 원인으로 인해 고도를 올리지 못하는 상황이었다는 의미다. 특히 4개월여 후 벌어진 에티오피아 항공 302편 추락 사고에서도 고도 상승, 선회 두 가지 측면에서 거의 비슷한 결과를 보여주며 추락하여 737 MAX 8 기종 자체의 결함설에 더욱 무게가 실리고 있다.
추락 직전 회항한다는 교신을 보냈다고 한다. 사고 이전에 다른 노선에서 지속적으로 결함이 발생 하였으나, 사고 전엔 결함이 고쳐진 상태였다고. 다만 결함을 수리하는 과정에서 문제가 발생했을 가능성도 현재로서는 배제할 수 없다.
일단 항공기 본체가 실종된 것도 아닌데다가 추락장소가 명확한 상태이니 빠르게 인근 지역 수색에 착수해 블랙박스를 회수하여 조사에 들어갈것으로 보인다.
11월 1일 인도네시아 수색당국이 블랙박스를 발견 및 회수조치를 했다. 연합뉴스 인도네시아 교통부에 따르면 분석에는 최소 1~2주 정도는 걸릴 것 같다고 한다.
또한, SBS 기사에 따르면 인도네시아 교통부는 인도네시아 항공사들이 보유하고 있는 해당 기종 11기 중 6기에 대해서 검사를 했는데, 이 중 4기는 특별한 이상이 없었으나, 나머지 2기에서 작은 결함이 발견됐다고 한다. 수직꼬리날개 수평안전판과 조종석 다기능 디스플레이(MFD)에서 문제가 생겨 부품을 교환하는 조치를 받았으며 더 이상의 사고는 없을 것이라고 발표했다.
2018년 11월 8일 미국 연방항공청과 보잉이 B737 MAX 기종의 소프트웨어 결함 가능성을 확인하고 안전경보를 발령했다. 기사
5. 탑승객
해당 사고기에는 승객 181명[8], 승무원 8명이 탑승하고 있었고, 탑승객은 모두 3개의 국적으로 이루어졌다.| 국적 | 인원 수 | 비고 |
| [[인도네시아|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] | 187명 | 승객 180명,승무원 7명 |
| [[이탈리아|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] | 1명 | |
| [[인도|]][[틀:국기|]][[틀:국기|]] | 1명 | 승무원 1명 |
| 총 인원 | 189명 |
특이사항 으로 승객 중에는 공무원 38명이 포함되었다. 인도네시아 재무부 직원 20명, 인도네시아 감사원 직원 10명, 재정 및 개발 검사청 감사원 2명, 에너지 및 광물자원부 직원 3명, 그리고 경찰 3명이 있었다. 그밖에도, 검사 3명, 방카 벨리퉁 지역 대표 위원회 위원 6명, 인도네시아 고등 법원 및 중앙 법원 판사 3명이 있었다.
탑승자 중에는 외국국적 2명이 탑승했다. 기장은 인도 시민이었고, 승객 1명은 이탈리아 시민으로 전직 프로 사이클 선수 인 안드레아 만프레디였다.
6. 사고 원인
최종 사고 보고서[9]초기 조사로 보잉 737 MAX 기종의 받음각(Angle of attack) 센서의 소프트웨어 오류와 새로운 실속방지 안전장치의 오작동이 문제점으로 제시되었다. 일반적으로 민항기들은 기수를 너무 상승시켜 기체의 받음각이 커져서 실속(失速, stall) 상태에 빠지려고 하면 경보가 울리면서 조종간이 기계적으로 진동하는 스틱 셰이커(Stick Shaker)로 조종사에게 실속 위험상태임을 알린다. 737MAX 기종은 스틱 셰이커 대신 실속 위험이 감지되면 조종간의 움직임이 무거워져 조종사가 이를 느낄 수 있게 하고 실속을 심화시키는 지나친 조타를 제한하도록 변경되었으며, 이것까지는 조종사들도 사전에 교육받아서 아무 문제가 없었다.
737MAX는 대형화된 엔진의 장착으로 인해 랜딩 기어가 20cm 연장되었으며, 주익에서의 엔진 장착 위치 변경으로 인해 기존 737NG와는 상당히 다른 조종 특성을 가지게 되었고, 이때문에 무게 중심이 달라져 플랩을 접어도 추가 양력이 발생한다. 상승한 양력에 따른 조종 난이도 상승을 완화시키고 기존의 737NG와 유사한 조종 특성을 가지도록 보잉이 추가한 기능이 바로 조종 특성 보강 시스템 (MCAS Maneuvering Characteristics Augmentation System)인데, 이 장치가 사고의 원인으로 지목되었다. MCAS는 조종 난이도의 상승 완화와 안정성 증가를 위해 여러 가지의 기능을 하는데, 그 대표적인 것이 실속 방지 기능이다. 이 기능은 플랩이 수납된 저속에서의 수동조종 상태일 때 동작하는데, 비행중 기체의 받음각이 비정상적으로 상승, 수평미익이 주익의 실속 와류에 간섭을 받아 조종 불능을 유발할 가능성이 있으면 기체 내 컴퓨터가 자동적으로 기수를 아래로 내리도록 만들며, 정상 상태를 회복할때까지 이 동작을 반복하게 된다.
정상적으로 작동시 MCAS는 비행 안전성을 확보하고 유사시 자동적으로 실속을 방지할 수 있도록 하지만, 받음각을 감지하는 센서가 오작동을 일으켜, Anti-Stall 기능이 작동하지 않아야 할 상황에서도 해당 기능이 작동했을 시에는 정상 비행상태임에도 불구하고 기체가 자동적으로 기수를 낮추려고 하는 문제가 발생한다. 이런 상황일 경우 파일럿은 그를 인지하고 해당 기능을 끈 상태로 운항해야 하지만, 문제는 보잉 사에서 조종사 교육시 이 내용을 포함시키지 않았고, 따라서 항공사도, 조종사도 이 대처법을 숙지하지 못했다는 것이다. 실상는 보잉에서 MCAS의 존재 자체를 은폐했고 이를 부추긴 것이 사우스웨스트 항공이었다. 항공기 매뉴얼에서 삭제해 버렸는데 대처법이 나올리가 없다.
MCAS가 탑재되지 않은 737 NG 등의 기종에서는 이런 실속 방지 기능으로 기수가 아래로 숙여질 때 이를 취소시키기 위해 조종간을 강제로 뒤로 강하게 당기면 이 기능이 정지되면서 정상 운항할 수 있었지만, 이는 737 MAX에 들어와 삭제되었고, 이 대처법은 기존 항공기에서의 수평미익 고장시 대처법으로 변경되었다.[10] 이러한 변경점은 통상적으로는 Boeing에서 조종사들에게 공지하고, 조종사들은 시뮬레이터에서의 재 훈련을 통해 이를 숙달한 뒤 실제 비행에 투입되지만, 이 경우에는 빠른 조종인력 확보 등을 장점으로 내건 737 MAX의 경쟁력 확보를 위해 상기 내용을 기종 전환 교육내용에 포함시키지 않았다.
위 내용을 정리한 영상
| 737 MAX 기종의 공압 시스템. 피토관, 정압공은 비상용까지 3개씩 있지만, 받음각 센서(AOA Sensor)는 비상용 없이 2개밖에 없다. |
게다가, 737의 경우 받음각 센서는 기체 양측에 각각 하나씩 총 두 개가 설치되어 있고 두 대의 FMC에 개별적으로 연결되어있는데에 비해 MCAS 는 현재 사용중인 센서의 측정값에만 의존하므로 센서가 오작동할 경우 MCAS의 Anti-Stall도 오동작 할 수 있는 문제가 있었다. 즉 센서 고장에 대비한 이중화가 부족하였다. 최종 사고 조사 보고서에 따르면[11] 보잉은 MCAS의 위험성을 평가할 때 아예 받음각 센서가 고장날 경우를 전혀 고려하지 않았으며, 따라서 받음각 센서가 고장났을 시 뜨는 엉뚱한 경고[12] 에 대한 고려도 전혀 없었고, 당연히 메뉴얼에 이런 시나리오가 나와있을 리도 없었다.
| 인위적으로 약 33도의 편차를[13] 갖게 만든 받음각 센서의 측정값. |
사고기는 직전 4차례의 비행에서도 말썽을 부려 피토관 형식의 속도감지기를 수리했지만, 수리 후에도 문제가 계속되어 결국 받음각 센서를 교체하였다. 교체된 받음각 센서는 제대로 보정되지 않아 약 21도의 편차를 가지고 있었지만 정비 과정에서 이를 확인하지 않았다. 이 때문에 좌우의 측정값 차이가 무려 20도나 되었다.
보잉은 737 NG 와 MAX에 받음각 불일치 경고(AOA DISAGREE)기능의[14] 의무화를 추진하였으므로 금방 해당 문제를 확인할수 있어야 했으나, 정작 737 MAX의 AOA DISAGREE 경고 소프트웨어는 옵션 장비였던 받음각 지시계에 의존하도록 구현되었다. 이 옵션 장비를 채택한 항공사는 전체의 20%밖에 되지 않았는데, LCC였던 라이온 에어는 당연히 도입비 절감을 위해 해당 옵션을 선택하지 않았다.[15]
결국 실제 사고기 FDR의 기록으로는 보정되지 않은 받음각 센서가 잘못된 정보를 보내자 Anti-Stall이 활성화 되어서 스틱 쉐이커가 작동하고, 조종간이 무거워져 조작이 제대로 안되고, 기수는 자꾸 내려가려 하니 조종사들이 당황한 것으로 보인다. MCAS는 지속적으로 트림을 조작해 기체를 숙이려고 하고, 기장과 부기장은 반대로 기수를 들기 위해 트림을 돌려놓는 사투를 벌이다,[16] 결국 기체가 뒤집어지며 바다에 돌진하는 형태로 추락하게 되었다.
이 사고가 발생하고 나서 며칠 후 11월 6일에야 비로소 각 항공사에 안티스톨에 대한 상세한 정보와 오작동 발생시 대처 절차[17]를 통지하였다. 때문에 조종사 노조는 보잉의 이러한 소 잃고 외양간 고치는 식의 행동에 크게 반발하고 있다. 하지만 보잉은 기존 비상 체크리스트에 해당 문제의 해결책이 포함되어 있으므로 이런 이상이 생겼어도 기존의 체크리스트 절차대로 따랐으면 사고를 피했을 것이라고 주장하고 있다. 실제로 직전 비행에서도 기수가 내려가는 비슷한 문제가 발생했지만 마침 같이 타고있던 비번 조종자의 조언대로 피치 트림 모터를 꺼서 무사히 착륙하였다고 한다.[18][19] 그러나 해당 조종사들도 이 문제에 대한 근본적인 원인인 받음각 센서에 대해 알지 못한 채 받음각 센서에 이상이 있을 때 발생하는 현상들에[20] 대해서만 정비를 요청하여, 불행히도 참사를 막지 못했다.
자세한 내용은 보잉 737 MAX/결함 문서참조.
2019년 9월 22일. 인도네시아가 디자인 결함과 관리상 실수를 주요 사고 원인으로 잠정 결론 내렸다.# 10월 25일. 최종 보고서에 설계·인증 결함[21]과 유지보수[22] 및 조종사 잘못[23]이 복합적인 원인이 됐다는 결론을 내렸다.#
6.1. 뒷 이야기
그런데 2022년 넷플릭스에서 개봉한 다큐멘터리인 다운폴 - 더 보잉 케이스에선 더 심각한 사실이 폭로되었다.B737 MAX가 라이온 에어에 인도되기 1년 전인 2017년 6월 6일, 라이온 에어는 보잉에 B737 MAX에 대한 조종사 훈련과 관련된 내용의 기술문의를 보냈다. 아무리 보잉이 기존 B737 NG와 MAX가 똑같은 면장을 가진 조종사가 조종할수 있다고 했지만 그럼에도 다른 항공기인데 새로 교육을 받아야 하는것이 안전하고, 최소한 시뮬레이터 훈련이라도 받아야 하는게 아니냐는 우려였다. 즉, 당시 라이온 에어 경영진들과 조종사들은 MAX에 대한 우려가 큰편이었다.
그러나, 보잉은 "맥스 기종을 운항하기 위한 훈련은 필요 없습니다." 라며 딱잘라 말했다. 게다가 보잉은 답변문서에서 라이온 에어를 시뮬레이터 훈련을 원한다는 이유 하나만으로 사내 메신져에서 "(라이온 에어 사람들은)얼마나 멍청하면 그걸 요구하나"[24], "전세계 규제 담당자들에게 제다이의 심리 조종술을 써서 시뮬레이터 훈련을 아예 없애야 된다"라며 조롱했다. 당연히 보잉은 MCAS에 대한 기술적 설명을 라이온 에어와 조종사들에게 하지 않았고 라이온 에어 610편 추락직후 조종사들이 문제였다며 추락 직후부터 언론플레이를 하기 바빴다. 당연히 610편의 조종사들은 어떠한 잘못도 없었고, 라이온 에어는 보잉에서도 알려주지 않은 오류와 고장 상황을 모른 채 비행기를 띄웠다가 사고를 당한 엄연한 피해자다.[25] 특히 조종사들은 보잉이 만든 엉터리 메뉴얼을 따르며 어떻게든 비행기와 승객을 위해 안간힘을 쓰다 변을 당했다. 이 때 메뉴얼을 따르며 안간힘을 쓰다가 도저히 안되자 기장은 침묵했고, 부기장은 알라후 아크바르를 외치며 알라에게 기도했다고 한다.#
7. 보잉의 반응
큰 슬픔의 뜻을 표명했으며, 원인 규명을 위해 기술적 지원을 할 용의가 있다고 밝혔다. 그러나 사고 보상 등을 두고 자신들과 무관한 일이라고 하면서 라이온 에어와 충돌해 왔다.2018년 12월 초, 보잉은 성명을 내고 이번 사고의 원인을 라이온 에어의 관리 부실과 조종사들의 대응 실패로 돌렸다.[26] 당연히 라이온 에어는 즉각 반발했다. 애초에 B737NG에서 MAX로의 기종전환 훈련을 안해도 된다고 항공사들에게 광고한게 보잉이었고 MCAS 결함을 낸것도 보잉이었고, 안전을 위한 센서를 옵션으로 만든것도 보잉이었다. MCAS를 끄면 조치가 가능했다지만 그건 NG와 MAX의 차이점을 보잉이 교육한 뒤에야 따질수 있는것이지 아무것도 알려주지 않은채 항공기를 인도한 보잉의 과실이 절대적이다.[27] 그저 라이온 에어는 보잉이 필요없다고 한 옵션을 뺀 죄만 있을뿐이다.
결국 2018년 12월 17일 블룸버그 통신에 따르면 라이온 에어는 보잉으로부터 최대 220억 달러(약 24조 9,100억 원)에 달하는 주문을 취소하는 절차에 돌입했다. 라이온 에어는 주문 취소 정식 서류를 준비하고 있으며, 러스디 키라나 창업주는 보잉에 항의의 내용을 담은 서한도 따로 보냈다. 그는 에티오피아 항공의 사고가 일어난 이후의 인터뷰에서 '보잉이 사과하는 지금의 태도는 우리 항공사의 조종사들을 성급하게 비판했을 때와 대조된다', '자신의 항공사와 국가를 제3세계 취급하며 무시하며 깔보고 돼지 저금통 취급한다'며 분노하기도 했다.#
라이온 에어는 인도네시아 최대의 항공사이자 보잉의 '큰 손' 중 하나이다. 보잉 737 MAX 주문 대수로 전 세계 3위를 찍은 회사가 라이온 에어이다. 현재 보잉이 라이온 에어에 인도해야 할 여객기가 188대, 가치로는 220억 달러에 달한다. 라이온 에어가 실제 남은 물량을 전부 취소하면, '빅3' 고객 중 하나를 잃게 되는 보잉에게 큰 타격이 갈 것으로 보인다. 궁지에 몰린 보잉은 라이온 에어를 비난했지만, 인도네시아 여론은 당연히 보잉에 대한 반감만 커져있는 상태이다.
또 이 사고의 유족들이 보잉에 소송을 제기하고 있다. 2019년 2월 현재까지 25가족이 참여해, 소송 규모는 1억 달러(약 1,130억 원)에 달한다. 유족들이 더 합류하면 소송 금액은 최대 5억 달러에 달할 것으로 예상된다.
7월 17일. 라이온 에어와 에티오피아 항공 피해자 유족의 지원책으로 발표된 1억 달러 규모의 출연금 중 단기 자금으로 5,000만 달러을 지급하기로 했다.
9월에 11명의 유족이 처음으로 보잉사와 배상에 합의했다.#
2020년 7월에 따르면 보잉사가 미국 시카고 연방법원에 제출한 집단 소송 현황보고서를 통해 사망자 189명 가운데 171명의 유족과 합의했다고 밝혔다.#
8. 유사 사건
사고로부터 6개월이 채 넘어가기 전인 2019년 3월 10일, 같은 기종이, 또 같은 상황으로 추락하는 사고가 발생하고 말았다.결국 이렇게 되면서, 상기되어있듯 조종사 과실과 기체 결함을 두고 라이온 에어와 대립각을 세우고 있던 보잉의 입장이 나락으로 떨어진 셈이다. 거기다가 라이온 에어는 주문 잔고분을 전면 취소한 상태이며 중국도 당분간 운항금지 명령이 떨어졌기 때문에 안전성에 대한 신뢰도가 떨어져 다른 항공사들로부터 추가 주문 취소 대란이 발생할 가능성도 농후한 상황이다.
동일한 기종에 원인이 비슷해 보이는 이 사고가 나자 며칠 후 보잉은 오토파일럿 시스템에 긴급 업데이트를 실시하였다. 이번 소프트웨어 업데이트에는 조종제어 시스템을 비롯해 파일럿 디스플레이, 운항 매뉴얼, 조종사 훈련지침 변경 등이 포함된 것으로 알려졌다.
9. 관련 문서
[1] 제조사 보잉 과실[2] 이상기체를 계속 운항한것에 대한 라이온 에어의 일부과실[출처] 인도네시아 국가수색구조청 발표.[4] 보잉 737 MAX 시리즈의 첫번째 사고이다.[5] 티질리크 리우트 공항발 수카르노 하타 국제공항[6] JTBC 기사에 따르면 전날 운행 과정 이상은 바로 계기판 이상으로, 전날 기장의 계기판에 속도와 고도에 문제가 생겼고, 부기장의 것과도 달랐다는 것이다. 결국 기장은 부기장에게 조종 권한을 넘겼고 부기장이 조종한 비행기는 자카르타에 착륙했다고 한다.[7] 노란색 선이 표시되어있는곳 까지가 이륙당시의 기록이다.[8] 성인 178명, 어린이 1명, 유아 2명[9] 원 업로드 위치는 인도네시아 국가 교통 안전 위원회(KNKT)이나, 현재는 접속이 불가능하다.[10] 기존의 대처법은 수동조종 상태로 조종석의 스위치 두 개를 내려서 수평타의 조종모터를 완전히 끈 뒤, 조종석 옆에 달린 수평타 휠을 수동으로 돌려 수평타를 조종하는 것이다.[11] 153페이지, 1.17.7.9, 3번째 문단[12] 기장/부기장 속도계 불일치 (IAS DISAGREE), 기장/부기장 고도계 불일치 (ALT DISAGREE), 스틱 쉐이커 등[13] bias. 어감상 편차로 표기[14] 좌우 받음각 센서의 값이 10도 이상 차이날 때 발생한다.[15] 원문 출처는 최종 보고서 45쪽 4번 문단.[16] 후일 발표된 최종 보고서에 따르면, 조종사들은 약 9분간 무려 36회 이상 ANU(기수 올림) 트림 조작을 했다.[17] 기수가 자꾸 아래로 향하면 수평꼬리날개를 움직이는 피치 트림 모터를 끄고 수동 조종으로 전환할 것.[18] #[19] 비번인 조종사는 자사항공기에 탑승하여 이동하는 경우가 있다.[20] 기장/부기장 속도계 불일치 (IAS DISAGREE), 기장/부기장 고도계 불일치 (ALT DISAGREE), 스틱 쉐이커 등[21] MCAS에 대한 결함건[22] 이상이 계속발생하고 있는 기체를 무리하게 스케줄에 투입한 라이온 에어의 일부과실[23] 여기서 정확히 조종사 잘못이란 보잉측이 조종사들에게 MCAS가 고장났을 때의 교육을 하지 않았다는 점과 특성을 조종사와 항공사에 제대로 교육하지 않은점에 대한 지적으로 보잉측 과실에 해당한다.[24] because of their own stupidity.[25] 다만, 정상적이지 않은기체를 계속 비행시켰다는 점에 한해서는 라이온 에어의 책임도 부정할수 없다.[26] 심지어 미국인 조종사들과의 수준 차이를 운운하는 차별성 언론 플레이까지 당당하게 했다.[27] 심지어 MCAS로 인한 두번째 사고였던 에티오피아 항공 302편 추락 사고에서는 이 라이온 에어 사고 이후 부랴부랴 추가된 비상 매뉴얼을 충실하게 수행했음에도 불구하고 추락했다. 이미 받음각 최대치인 수평미익의 모터를 정지시키고 비행기가 급강하 추락하는 상황에서 수평미익을 조종사의 힘으로 되돌려보라는 매뉴얼 자체가 엉터리였다.