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1. 개요
진료는 의사에게, 약은 약사에게
2000년 의약 분업 추진 당시 슬로건
의약 분업(醫藥分業)은 진료를 통해 약을 처방하는 의사의 업무와 처방된 약물을 제공하는 약사의 업무를 서로 독립적으로 수행하도록 하는 제도를 말한다.2000년 의약 분업 추진 당시 슬로건
서양에서 의약분업은 비교적 빠른 시기에 그 개념이 정의되었다. 고대 그리스와 고대 로마로부터 중세에 이르기까지 치유의 기술은 의사(physician)와 약초상(herbalist)의 역할로 나뉘어져 약초상은 약재를 통해 약을 만들고 의사에게 공급하는 역할을 개별적으로 수행하는 것으로 인식되어 왔다. 의사와 약사의 업무에 대한 독립적인 수행을 최초로 규정한 것은 1240년 신성 로마 제국의 황제이자 시칠리아 왕국 국왕 프리드리히 2세(1194~1250)의 의약법이다.[1] 이러한 제제는 무분별한 비방을 통한 약의 사용을 통제하기 위해 약의 성분과 특정 약제에 대한 가격을 감시하도록 하였으며 남부 이탈리아로부터 시작하여 유럽 전역으로 확산되었다. 물론 개념에 대한 정의와 실제로 시행되었는지는 별개의 문제로 서양에서도 19세기 이전까지는 명확한 의약분업이 시행되지는 않았으며 그래서 약의 조제를 놓고 의사와 약제사들이 경쟁적인 관계에 놓여 있었다.[2] 그러나 19세기 후반 의약학 기술의 비약적인 발달로 인해 의사는 더 이상 약을 쉽게 조제하기 어려워지고 약사도 전문적인 의학 교육을 받지 못하면 진료 행위를 하기 어려워짐에 따라 의약분업이 자연적으로 시행되기 시작했다.
이에 반해 아시아의 많은 나라들에서는 예로부터 의업과 약업의 경계가 다소 모호한 상태로 엄격한 분업에서 벗어나 있었다.[3] 이는 한의학의 영향이 컸는데 동양에서 발달한 한의학에서는 의와 약의 구분이 없이 발전되었기 때문에 개념 자체가 세워지지 않았지만 서양 의학의 도입과 발전에 따라 1970년대 일본을 시작으로 1990년대 말부터는 대만, 한국을 시작으로 의약분업의 도입을 시작하였다.
대한민국 정부에서는 2000년 7월 입법을 통해 주사제를 제외한 모든 전문의약품을 대상으로 의약 분업을 시작하였다. 의사는 진료 후 의약품에 대한 처방전을 발행하고 약사는 처방전에 따라 약을 조제 및 판매하는 제도다.
정부에서는 의약 분업을 통해 약화사고 예방과 소비자의 알 권리 증진을 통한 국민건강 보호의 효과를 가져왔으며 제약산업계의 발전, 투명한 의약품의 유통 등의 성과로 이어졌다고 주장했다.[4] 반면 의료계는 의사의 처방에 대해 약사의 대체조제를 허용[5][6]하고 있으며 일반의약품을 포함하는 식의 임의조제가 여전하여 진료권에 대한 침해 가능성이 높다고 주장했고 약계는 의약품 선택권이 여전히 의사에게 있으며 약사가 처방을 대체할 수 있으나 의원에 통보해야 하는 방식이라 의원-약국 관계로 인해 처방 수정이 어렵다고 주장했다.
현재 대한민국의 의약 분업은 의약품의 안전하고 합리적인 사용을 통한 국민 건강 증진이라는 정책적 목표에 도달하기까지 수많은 현실적 문제와 갈등을 풀어내야 하는 미완의 제도다.
2. 정책 도입 과정
2.1. 국민건강보험 출범 전
병원에서 약사를 고용했고 병원에 가면 진료와 약 처방까지 한꺼번에 가능했다. 동네 의원은 약사를 고용하지는 않았고 의사의 처방에 따라 간호사, 혹은 주로 조무사가 약을 포장하여 환자에게 주었다.한편 가벼운 질병은 굳이 병(의)원에 가지 않고 동네 약국의 약사 처방으로 약을 먹을 수 있었다. 혹시라도 일찍 병(의)원을 찾지 않아 병을 키운 사례가 없지야 않겠지만 의약 분업 실시 명분까지는 안 되었는데 후술할 내용과 같이 의약 분업 실시 이유로 항생제 오남용을 들었지, 약국에서 처방이 가능하기 때문에 치료 시기를 놓치는 것에 대한 문제는 그리 크지 않았다.
한국에서 의약 분업이 이루어지지 않았던 이유는 면허제도가 도입된 시기가 구한말이며 의사와 약품 판매업 간의 구분이 명확하지 않았기 때문이다. 특히 양반 중심 사회로 의술이 천대받았고 유학적 지식을 갖춘 사대부들은 기본적으로 의학적 지식이 풍부했다. 대표적인 사례로 정약용의 저술서적에도 의학서적이 포함되어 있다. 대부분의 양반층이 의학적 지식을 갖춘 상태에서 필요한 것은 약재일 뿐이고 약재상에게 필요한 약품 목록을 주고 약재를 구입해서 직접 집에서 달여 먹는 형식이었다. 즉, 의학적인 처방은 자기 처방이라서 비용이 없고 약품 구입 비용만 발생하는 형태다. 물론 약재상들도 바보가 아닌지라 유명한 약화제(처방전)는 몰래 베껴놓았다가 의학적 지식이 없는 서민들이 약을 구입하러 올 때 써먹었다.
구한말 이후 현대적 전문의약품들이 보급되면서 약품 판매업자들이 늘어났고 전국적으로 현대의학을 전문으로 하는 의사들이 부족하였기 때문에 약품 판매업자들, 다시 말해 약재상(약사)들은 환자의 1차 치료기관으로의 역할을 수행하였다. 이는 1953년 처음 제정된 약사법에 의약분업의 개념을 제시하였으나 아직 의약분업을 어떤 방식으로 해야 하는지에 대한 고민 없이 그저 의사와 약사가 적절히 나눠서 일을 해야 한다 수준의 간단한 개념 제시였기 때문인데 실제로 해당 약사법에서는 조제에 대한 개념도 정의해두지 않았고 의사와 약사가 모두 조제할 수 있는 여지를 남겨 둔 애매한 법조문을 만들어 놔서[7] 의사와 약사 모두 전문의약품을 마음대로 조제할 수 있었다.
전국적으로 의사/약사가 부족하던 1960-1970년대에는 적절한 시기에 약을 먹는게 더 중요했기 때문에 이러한 제도는 국민들에게 이득이라고 판단되었지만 80년대를 거쳐 90년대에는 약사는 물론이고 의사도 쉽게 접할 수 있었기 때문에 약의 오남용이 심각해졌다. 대한민국은 스테로이드, 항생제 등의 전문의약품 오남용이 심각한 국가가 되었으며 소위 마이신으로 불리는 항생제들과 관절통약으로 불리는 스테로이드제제들은 의약품 오용의 대표적인 사례였다.[8] 비아그라가 성행할 수 있었던 이유도 마찬가지로, 비아그라가 대한민국에 처음 나왔던 때가 의약분업 이전이었기 때문이다. 사실 비아그라는 약과일 뿐 내성이 생길 수 있는 항생제마저 손쉽게 약국가서 "항생제 주세요", "예 여기 있습니다. 아침, 저녁 식후 한 알씩 드세요" 같은 일이 가능했다. 이럴 경우 고작 감기 따위에 항생제를 막 써버려 내성이 생겨 정작 큰 병이 생기면 비싸고 구하기도 힘들고 부작용도 많은 항생제를 써야 하는 결과가 나오기도 했다.[9]
이렇게 의사들의 엄격한 관리를 받아 처방되어야 할 전문의약품들이 별다른 진단과정도 없이 국민들에게 뿌려지던 상황이었고 의료계는 전문의약품에 대한 무차별적인 판매에 제동을 걸고 약국의 임의조제를 근절하고자 전문의약품의 약국 판매 금지를 골자로 한 의약분업의 실시를 건의하였다. 다만 의약분업 후에도 항생제 오남용은 지속되었고, 2023년에는 의사들의 마약처방이 문제가 되면서, 의사들의 처방 역시 무차별적이라는 비판을 면하기 어렵게 되었다. 한편, 약사회 역시 의약분업은 외국에서 다 실시하는 선진적 제도인데다 약물 오남용에 대한 부분에 동의하면서 의약분업을 추진하기를 원했다. 결론적으로 양측 다 의약분업을 추진하기는 했으나 내용은 완전히 달랐다. 의료계의 의약분업은 임의분업을 말하는 것이었으며 이는 약국의 임의조제 근절을 주장하는 것, 즉 의사는 처방전 발행과 조제가 모두 가능한데 약사는 처방전에 따라서만 조제할 수 있도록 하는 것이었다. 이에 반해 약계는 부분분업을 주장했는데 이는 병원과 약국이 충분한 지역에 한해서 의사는 처방을, 약사는 조제만 담당하는 의약분업을 말하는 것이다. 즉 양측은 자기 이득이 되는 방향으로만 의약분업을 추진하기를 원했고 양측이 말하는 의약분업이 달랐기 때문에 둘 다 찬성한다고 해도 정책이 성립되기는 불가능에 가까웠다. 게다가 정부와 국민들조차 의약분업에 대한 필요성을 강하게 느끼지 못했고, 그렇기 때문에 건강보험 도입과 한약분쟁이 있기 전까지 의약분업에 대한 논의는 지지부진할 수밖에 없었다.
2.2. 목포 건강보험 시범사업
1980년대 초에 시작한 지역건강보험 시범사업은 의약분업 문제를 다시 제기하는 계기가 되었다. 지역건강보험 시범사업이 전 국민을 대상으로 하는 건강보험으로 확대되는 조짐을 보이기 시작하자 대한약사회 측에서 먼저 의약분업 문제를 제기하고 나섰다. 이에 1982년 목포에서 시행한 건강보험 시범사업은 세부지침으로 요양기관(병원)에서 약물을 처방할 경우 반드시 처방전을 발행해야 한다는 방식으로 가닥이 잡히게 되었는데 이는 지금까지 의료법과 약사법 개정을 통해 의약분업을 시행하려는 시도와 달리 건강보험이라는 행정제도를 통한 의약분업 시행 시도였기 때문에 법 개정의 어려운 절차를 뛰어넘어 빠르게 시행이 가능했다.건강보험 시범사업 아래의 의약분업은 처방전의 의무발행을 골자로 하고 있었기 때문에 당연하게도 대한의사협회는 반발하였다. 지금까지 의료계 측에서 원하던 의약분업은 임의분업, 즉 진료는 의사만 볼 수 있는데 처방전 발행은 선택사항[10]으로 남기는 형태였지만 이것과 완전히 반대되는 형태로 시행되려는 조짐이 보였기 때문에 의료계 측은 반대운동에 나섰다. 의료계의 강력한 반대에 따라 보건사회부는 처방 및 조제에 관한 세부지침을 수정하여 처방전 발행에 강제성을 띄지 않는 방향으로 나가기 시작했고 이에 대해 약계가 다시 반발하기 시작했다. 약사회는 보건사회부의 결정에 반대하여 전국 약국의 폐문을 결의하였으며 실제로 전남 지역을 벗어나 서울 지역까지 약국의 70%가 폐문할 정도로 전국적으로 큰 규모의 파업이 시행되었다.
처방전 발행의 강제성이 없는 임의분업 형태로 건강보험 시범사업이 진행되자 처방전 발행이 급감하였으모 목포시 약사회는 건강보험 시범사업의 참가를 무기한 보류한다고 선언하고 의약분업에 불참하였다. 이에 1985년을 기하여 목포 의약분업 시범사업은 5년 정도의 시행 후 공식적으로 중단되었다.
2.3. 전국민 대상 국민건강보험 시행과 '약국의료보험' 도입
병원과 약국 사이 역할 분담의 모호함으로 인한 여러 가지 폐단이 문제로 불거진 지 오래된 상황이었음에도 불구하고 1990년대 이전의 한국 여건상 의약 분업을 실시할 수 없어 차일피일 미뤄지다가 전혀 엉뚱한 상황에서 의약 분업이 추진되는 코미디 같은 상황이 벌어졌다. 1990년대에 의사 수가 폭발적으로 증가하고 1989년 전국민 국민건강보험이 시행되면서 약국에서 감기약 사먹는 것보다 병원에서 주사 맞고 약을 먹는 것이 가격이 더 저렴해져서 약국이 가격경쟁력에서조차 의료기관에 밀리게 된 것이다. 때문에 상대적으로 경쟁력이 떨어지는 약국들부터 극심한 경영난에 시달리게 되었고 전체 약사의 절반 가까운 수가 일을 쉴 수밖에 없는 상황이 벌어졌다.[11] 이를 보완하기 위해서 1989년 약국의료보험이 시행되었다. 약사의 임의조제와 이에 대한 보험급여를 법적으로 허용한 제도로, 도입시기부터 논란이 많았다. 이는 아래의 한약 분쟁을 비롯한 연쇄적인 분쟁의 이유 중 하나가 되었다.전 국민 의료보험 시행을 앞두고 1988년 국민의료정책심의 위원회에서 '의약분업'을 4대 정책과제의 하나로 채택하고 의협과 약사회 간에 3단계의 단계별 의약분업 실시방안을 합의했으나, 1989년 5월 31일 보사부와 의협 그리고 약사회간 3자 최종협상에서 '의약분업'을 무기한 연기할 것과 약국의 의료보험 참여가 결정되어, 이에 잠정적인 대안으로 1989년 10월 1일부터 '약국의료보험'을 본격 실시하게 되었다. 우여곡절 속에 약국의료보험은 1991년 7월부터 의약분업을 실시한다는 전제 속에 1년 8개월간의 한시적인 제도로 시작되었다. 이 제도는 의약분업 전 단계의 제도로서 의의가 있으며, 약국 의료보험은 의약분업과 불가분의 관계에 있는 것으로 약국 의료보험의 활성화는 의약분업의 사전 정지 작업이라고 할 수 있다. 국가기록원 - 약국의료보험 실시
2.4. 한약 조제권 분쟁
한편 안 그래도 1980년대부터 전체 약국 수와 활동 약사 수가 감소하는 상황에서 약사들은 경영난 타개를 위해 한약 조제를 시도했다. 1960년대부터 알음알음 관행적으로 이루어지던 한약조제를 전국에서 전면적으로 하기 시작하니 당연히 한의사들은 집단 반발하였고 결국 1993년 약사법 개정을 통해 약사의 한약 조제가 합법화되자 한의학계는 전면 투쟁에 나섰으며 양측은 10년 넘게 대규모 충돌 상태에 접어들었다. 1994년 한약 분쟁의 마지막 결말으로 양측은 한약사라는 제도를 도입하기로 합의하고 3년 내에 의약 분업을 실시하기로 한다는 조항을 약사법 개정안에 넣었는데 이는 의사의 약사에 대한 간섭을 줄이고 약사의 처방제조권을 강화시키는 동시에 한의사의 한약 처방제조권을 의사 및 약사에게 쉽게 간섭받지 않게 하기 위한 것이었다. 한약 분쟁의 여파로 의약분업이 강제된 것이다. 당시에는 이 조항이 정말 진행될지 아무도 몰랐고 얼마나 파국적인 결과를 초래할지도 몰랐다. 단순히 약사 측에서 정부 측 건강보험 수가로 인해 약국을 운영하기 힘들 정도가 되어 버린 경영난을 타개하기 위해 절박했던 상황이었으니 약사, 한의사, 의사 쪽에서 조율이 제대로 이루어질 리 없었다. 결국 의사회는 싸움 구경하다가 졸지에 짱돌을 맞은 격이다. 한약분쟁의 결과로 엉뚱하게 추진된 의약 분업은 그야말로 졸속적인 봉합 정책이었기 때문에 의사회, 약사회 양측 모두 첨예한 갈등이 시작되었다.2.5. 98 의약분업추진협의회
1994년 약사법의 개정으로 의약분업의 실시시기까지 정해두었기 때문에 보건복지부는 이 법의 시행을 위한 활동을 의무적으로 하지 않을 수 없게 되어 있었다. 약사법이 정한 시행시기는 1997년 7월부터 1999년 7월 사이였는데 이 시행 시기가 임박해오자 보건복지부는 1998년 5월 21일 가계의 대표들로 이루어진 의약분업추진협의회(분추협)을 구성하여 의약분업 실시를 위한 준비를 본격화하였다. 이 분추협에서 수많은 논의가 이루어졌고 의약분업의 시행 방향에 대해 어느 정도의 합의가 이루어졌다. 당시에 합의된 의약분업 시행방향은 다음과 같다.- 의약분업의 대상의약품은 주사제를 제외한 모든 전문의약품
- 외래환자에 대해 처방전 발행을 의무화
- 처방전에 기재하는 의약품은 일반명과 상품명 중 선택 가능
- 건강보험 제도를 통해 약가 마진 제거[12]
이에 대해 의료계와 약계는 모두 불만을 가질 수밖에 없었다. 의료계는 처방전 의무발행도 불만이었고 당시에는 당연하게 여겨지던 약값에 대한 마진도 없앤다고 하니 손해밖에 볼 게 없었다. 약계도 의약분업에 주사제가 제외되기 때문에 불완전한 의약분업이라고 생각할 수밖에 없었으며 약사 또한 약값 마진이 없어지는 것에 대해 불만이 있었다. 따라서 의료계는 의약분업이 이러한 방식으로 가닥이 잡히자 반대하기 시작했고 약계는 건강보험 시행으로 인해 일단 의약분업 자체는 시행하기를 원하지만 시행방향이 수정되기를 원했다. 약계는 의료계와는 달리 의약분업의 시행방향에 대해 수정하되 일단 시행하자는 방향으로 적극적으로 움직이기 시작했고 이로 인해 의약분업 시행안에 대해 약계에 대한 의견이 상당히 반영되는 방향으로 흘러가기 시작했다. 대표적인 것이 직능분업[13]에서 기관분업[14]으로의 변화인데 당시 의약분업은 당연하게도 직능분업으로 가닥이 잡혀있는 상태였지만 어느 순간부터 약계의 의견이 반영되어 기관분업으로 선회하고 있었다. 당시 개원의사회의 경우 이에 대해 별다른 신경을 쓰지 않았지만 졸지에 짱돌을 맞은 것이 의사와 약사가 모두 있는 종합병원 급의 큰 병원들이다. 이러한 병원들을 대표하는 대한병원협회는 어차피 병원 내에 의사와 약사가 둘 다 있으니 의약분업이 시행되든 말든 별다른 관심이 없다가 기관분업에 대한 내용이 나오자 의약분업에 대해 관심을 가지기 시작했고 이후의 의약분업 논의는 대한의사협회, 대한약사회와 더불어 대한병원협회까지 포함된 삼파전이 진행되게 되었다.
2.6. 의약분업 실시 연기와 국회 중재안
행정부인 정부가 분추협의 회의결과를 발표하고 이를 입법하기 위한 작업을 마무리하자 이에 대해 반대를 표명한 각 협회들이 바쁘게 움직이기 시작했다. 분추협의 방안은 약계의 의견이 반영되기는 했지만 여전히 약사사회에서는 불만이 있는 부분이 존재했고 그렇기 때문에 의사협회, 약사회, 병원협회 모두 각자 어느 정도의 불만을 가지고 의약분업 방향이 수정되기를 원하였다. 이에 각 단체들은 국회에 의약분업 실시 연기를 국회에 청원하였다. 이에 정부 주도의 분추협 방안이 참여자 모두에 의해 배척당하자 김대중 당시 대통령의 지시를 받은 새정치국민회의가 나서서 새로운 타개책을 마련하지 않을 수 없었다. 국민회의는 행정부인 보건복지부를 배제하고 김용익[15] 교수와 각 단체의 대표들이 모여 국회 주도의 의약분업 최종 모형이 만들어졌다. 당시에 마련된 모형은 다음과 같다.- 기본적으로 기관분업이며 따라서 병원도 외래 처방전 발행이 의무화
- 주사제를 포함한 모든 전문의약품이 의약분업 대상
- 상품명 처방과 일반명 처방 모두 가능
- 일반의약품은 개봉하여 판매할 수 없으나 PTP 형태 [16] 한정 한정씩 포장되어 우리가 로 된 것은 잘라서 낱개로 판매 가능
모형을 보면 주사제를 포함한 부분과 일반의약품의 PTP 형태로 낱개 판매가 가능한 부분은 현재 시행 중인 의약분업과 다른 방향인데 의사협회는 이를 독소조항으로 생각하였으며[17] 약사회도 상품명 처방이 가능한 부분에 대해서 불만을 제기하였다. 이에 대해 국회 보건복지위원회는 대한의사협회와 대한약사회에게 의약 분업의 실시 시기를 1년 연기해 주되 시민단체와 함께 새로 협의하여 시행방안을 만들어오면 그대로 반영하겠지만 그렇지 않으면 1998년 분추협이 제시한 방안대로 시행하겠다고 하였고 대한의사협회와 대한약사회는 이에 대해 동의하였다. 즉 두 단체는 이제 합의를 보지 못할 경우 분추협의 방안대로 시행되는 것에 대해 동의하였으므로 의약분업의 시행 시기는 연기되었지만 시행까지 가까워지게 된 것이었다.
2.7. 시민대책위원회와 5.10 합의
의약분업은 연기되었지만 가까운 시일 내로 시민단체를 포함하여 각 단체의 협의를 바탕으로 새로운 합의안을 도출해내야 하는 상황이 왔다. 이때 시민단체에 의해 상황이 급변했는데 참여연대, 경실련, 한국소비자연맹 등 다수의 단체가 포함된 '의약분업실현을 위한 시민대책위원회'가 결성되어 의약분업 토론회를 개최하는 등 의약분업의 주역을 맡았다. 여러 토론과 협의 과정에서 시민사회단체와 대한약사회의 의견은 거의 일치하고 있었고 정부와 국회는 여기서 나오는 합의안대로 채택한다고 하면서 합의를 기다리고 있었기 때문에 대한의사협회는 난감한 입장이 되었다. 대한의사협회를 제외한 나머지의 의견이 일치하기 때문에 의협은 입장 상 불리했으며 주사제 분업 제외, PTP 포장 의약품의 절단판매 금지 등을 주장하며 마지막 노력을 하였다. 그러나 시민사회단체의 독촉이 심해지고 결론이 나지 않은 채 시간만 끌기를 여러 차례 진행하다가 의협 내부에서는 합의를 하지 않을 경우 여론에 불리해지는 데다 현재까지 나온 의약분업 방안이 몇가지 독소조항이 있더라도 최악은 피한 차악 정도는 된다는 의견으로 마침내 시민사회단체의 방안에 동의했다. 이 당시 합의된 의약분업 정책을 5.10 합의라고 하며 내용은 국회 중재안과 큰 차이는 없다.각 단체의 합의에 의해서 의약분업의 시행 준비가 완료되자 보건복지부에서는 의약분업실행위원회를 설치하고 세부적인 내용에 대해 구체화하게 시작하였다. 군인, 교도소, 정신질환자 등 의약분업 예외 대상자나 대체조제 시 책임 소재, 전문의약품 및 일반의약품의 분류 등 의약분업의 구체적인 내용들이 이 시기에 대부분 완성되었다. 그러나 타 단체에 의해서 반쯤 강압적으로 합의에 서명한 대한의사협회는 당시 의약분업이 아니꼬울 수밖에 없었다.
2.8. 의료대란
실행위원회의 최종 실행안의 결정을 전후하여 의료계는 의약분업의 추진 자체를 반대하는 방향으로 행동을 계속하였다. 당시 의사협회는 의약분업 자체를 무산시키려고 했으나 표면적으로는 가장 독소조항이라고 생각했던 PTP 절단판매 부분이었다. 앞서 언급했던 대로 PTP를 절단 판매하는 게 가능할 경우 사실상 원하는 약을 낱개씩 '조합'하여 임의조제가 가능하기 때문에 이 부분은 정부와 국회에서도 문제가 있다고 생각했다. 따라서 최대한 약사의 임의조제를 막는 방안으로 약사법을 개정하려고 했지만 의사협회는 PTP 절단판매를 직접 막는 것이 아니라 적당히 못하게 하는 방안은 의미가 없다고 주장하며 반대했다. 물론 당시는 PTP 절단판매를 금지시키더라도 그것은 그저 의협의 표면적인 의약분업 반대 이유 중 하나일 뿐 최종적으로는 의약분업 자체를 무산시키는 것이 목표였기 때문에 PTP 절단판매가 금지되었더라도 의료대란은 일어날 수밖에 없었다는 시각이 많았다.아무튼 이 당시 의료계의 입장이 소극적으로 반영된 채로 의약분업 정책이 추진되자 의협은 집단 파업을 시행했다. 2000년 2월 1차 파업, 4월 2차 파업, 6월 3차 파업을 거치면서 격렬히 반대하였고 이 기간 동안 전국적인 의료대란이 발생했다. 파업 기간 중 정부는 업무개시명령 등의 강경조치를 하기도 하고 의료수가 조정 등의 달래기 정책을 시행해보기도 했지만 그닥 만족스러운 정책이 아니었는지 의협은 파업을 중단할 기미가 보이지 않았다. 전면 파업이 지속되면서 환자가 진료를 받지 못하는 사태가 속출하자 의료계뿐만 아니라 정부도 비난을 받게 되었고 이러한 상황에서 여야 영수회담이 진행되었다. 여야 영수회담에서 이회창 총재가 의료계의 요구를 반영해줘야 한다는 입장을 피력하였고 정부도 어느 정도 동의하였기에 서로 평행선을 긋고 있던 정부와 의료계의 대결을 푸는 계기가 되었다.
여야 영수회담으로 인해 약사법 개정에 대한 이야기가 나오자 의료계의 파업은 중단되었지만 이번에는 대한약사회가 반대하기 시작했다. 대한약사회는 원칙이 훼손되는 의약분업에는 참여할 수 없다고 선언하고 강력히 반발하였고 이렇게 의료계와 약계의 모든 반발이 쏟아지는 와중에 의약분업은 시행 시기를 맞아 결국 시행하게 되었다.
2.9. 의약정 대화와 타협
2000년 8월 이후 의료계와 정부가 대립하는 상황이 지속되던 가운데 서서히 해빙기운이 감돌고 있었다. 2000년 8월은 의료계의 4차 파업이 예정되어있던 시기였는데 당시 국회 보건복지위원회에서는 파업 해결 차원에서 구속 중이던 대한의사협회 김재정 회장을 석방하자는 주장이 나왔고 이에 의료계는 4차 파업을 중단한 지역의사회가 있을 정도로 파업의 강도가 누그러졌으며 동시에 최선정 보건복지부 장관은 의료계의 주장을 받아들여 임의조제를 금지하고 진찰료와 처방료를 현실화하는 등의 계획을 밝혔다. 이후 의정 대화, 약정 대화 및 의약정 대화를 통해 수도 없이 협의와 합의를 이끌어내고 마침내 의약정 세 집단의 합의가 진행되었다. 이 합의의 내용에는 의협이 강력하게 주장하던 임의조제 금지 방안이 많이 포함되어 있었으며 그 외에도 의료대란 과정에서 이슈화 됐던 사항들이 대부분 포함되어 있었다. 이 합의를 통해 PTP 절단판매 등 임의조제가 가능한 대부분의 방법이 막혔고 합의 후 입법 과정에서 국회에서 약사법을 개정하며 모든 주사제를 의약분업에서 제외하는 방안이 제시되어 대한약사회가 합의문제 없던 내용이 추가되었다고 반발하여 의약 분업 불참 선언을 하는 등의 반발도 잠깐 있었지만 우여곡절 끝에 PTP 절단판매 금지, 모든 주사제 의약분업 제외 등의 내용이 담긴 약사법 개정안이 2001년 7월 18일에 최종적으로 본회의에 통과되어 현재의 의약분업이 진행되었다.[18]3. 결과
의약분업은 환자 중심의 의료와 약품 제공, 의료 수준 보장과 제약품 유통 등에서 사회적 합의 하에 이루어진 중요한 제도적 협의였다. 그러나 의약분업 사태는 이해관계 당사자들 사이에 다층적인 갈등구조를 보여주었다.
의약분업의 주요 당사자인 의료계와 약계 간의 갈등뿐만 아니라 정부와 시민단체, 그리고 환자들과의 갈등관계 등이 얽힌 사태였다. 그 이유는 의약분업이 단순히 의료계와 약계 간의 기능적 분업뿐만 아니라 경제적 이익을 분배하는 체제의 변화를 가져왔기 때문이었다.[19]
한국민족문화대백과사전, 의약분업사태 (醫藥分業事態) 중 일부 발췌 #
의약분업의 주요 당사자인 의료계와 약계 간의 갈등뿐만 아니라 정부와 시민단체, 그리고 환자들과의 갈등관계 등이 얽힌 사태였다. 그 이유는 의약분업이 단순히 의료계와 약계 간의 기능적 분업뿐만 아니라 경제적 이익을 분배하는 체제의 변화를 가져왔기 때문이었다.[19]
한국민족문화대백과사전, 의약분업사태 (醫藥分業事態) 중 일부 발췌 #
한편, 의약분업 시행 이후 제약산업계는 가격 경쟁 체제에서 품질 경쟁 체제로 전환되었으며, 연구개발 투자가 꾸준히 증가하고 있습니다. 또한, 리베이트 쌍벌제 시행, 의약품관리종합정보센터 설립과 함께 의약품의 유통 전반이 투명해지는 성과가 나타나고 있습니다.[20]
보건복지부, 의약분업 정책 소개 중 일부 발췌 #
보건복지부, 의약분업 정책 소개 중 일부 발췌 #
1989년 이래 동결되어 온 의대 정원을 의약 분업으로 의대 정원의 10%를 감축하였고 학사편입 모집인원도 폐지되었다. 하지만 이러한 충돌은 의사들이 이후 보건사회부•보건복지부 등의 보건의료 관련 부처와 그들이 생산하는 정책들을 불신하게 되는 결과로 이어져서 의약분업 이후 문재인 케어에 이르기까지 집권당을 가리지 않고 정부의 의료 정책과 충돌할 정도였다. 2014년 원격의료 반대 운동, 2020년 의료정책 추진 반대 집단행동, 2023년 간호법·금고 이상 의료인 면허 취소법 반대 투쟁, 2024년 의료정책 추진 반대 집단행동 문서 등 참고.
그러나 단기적으로는 의약 분업을 이유로 약 3차례에 걸쳐 의료수가를 인상하였지만 2001년 의사들의 주장대로 건강보험 재정 파산위기에 직면하자 인상된 수가는 원상복귀되었다. 수가를 회복하는 것은 10년이 지난 뒤다. 초기에 증가한 환자 수는 건강보험재정의 위기라는 명목으로 정부 당국의 철저한 감시가 이어졌고 이미 1980년대에 인구 증가로 의대 정원 역시 증원 되었다.[21]으로 쏟아져나오는 의사인력의 영향으로 큰 폭의 하락을 가져왔다. 2010년대에는 의원급 의료기관 폐업률이 10%에 육박하는 위기 상황과 증가하는 의료비 문제로 정부와의 첨예한 갈등이 이어졌다.
약국은 의사들이 처방하던 약들을 전부 다 약국으로 끌어올 수 있게 되어서 조제비 총금액이 상승하는 엄청난 이득을 보았다. 특히 의약 분업 이전에는 의원과의 가격 경쟁, 위치 경쟁에서 밀려 쇠퇴하던 약국이 일순간에 기사회생하여 의약분업에 수혜를 보았다. 종합병원 앞에 알박고 있는 대형약국들은 이런 의약분업으로 생긴 것이다.
의약 분업 직후 분업 이전인 1998년과 2001년의 수입을 비교한 연구에 의하면 약국의 경우 기대치보다 86.6%~342.8%까지 증가하였고 의원은 경우에는 32.5% 증가한 것으로 나타났다.[22]이후 항생제 사용이 감소했으나 의약 분업의 효과가 아닌 다른 원인으로 인한 것이라는 반론도 있다.
4. 예외
4.1. 약국을 거치지 않고 병의원에서 직접 조제/투약이 가능한 경우
- 읍면지역의 병의원으로 실거리 1km 이내에 약국이 없는 곳
- 동(洞)지역 중 도서지역이나 공단지역 또는 개발제한구역에 있는 병의원으로 실거리 1km 이내에 약국이 없는 곳
- 원내에서 투약되는 주사제. 원내 투약이 아니더라도 약국에서 구할 수 없거나 구하기 힘든 주사제를 정기적으로 투약해야 할 경우, 병원에서 조제하기도 한다.
- 희귀병 등으로 일반적인 약국에서 취급하지 않는 매우 희귀한 약품을 처방하는 경우
- 입원환자, 입원환자가 퇴원할 때: 대형병원에서는 로비 쪽에 약제국이 있어서 여기서 입원환자에게 약을 공급하며[23] 퇴원환자도 이곳에서 약을 받아 간다. 퇴원 후 통원 치료는 해당되지 않는다.
- 응급환자
- 정신질환자: 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자는 병원에서 받을 수 있다. 일반 약국은 병원보다 보안 시설이나 보안 인력 등 안전에 취약할 수 있기 때문이다.
- 마약 및 향정신성의약품: 마찬가지 이유로 병원에서 직접 조제/투약하는 경우가 대부분이다. 애초에 대부분의 약국은 졸피뎀, 알프라졸람, 펜터민 같은 일부 향정이나 한외마약인 기침약 정도를 제외하면 마약류를 취급하지 않는다.
- 제1종 전염병환자(콜레라, 장티푸스, 파라티푸스, 세균성이질, 장출혈성대장균감염증, A형간염)
- 파킨슨질환자, 한센병질환자
- 후천성면역결핍증환자[24], 장기이식환자
- 사회복지시설 입소자, 가정간호나 방문 보건의료 대상자
- 1~3급 국가유공상이자, 1~2급 장애인
- 임상시험이나 현대의학-한의학 협진 목적인 경우
- 교정시설(교도소, 구치소, 소년원, 분류심사원, 치료감호소) 수용자
- 군병원 및 군부대의 진료소나 경찰병원에서 군인 및 경찰 환자를 진료하는 경우: 군병원도 엄연히 군사시설에 속하므로 군병원 환자가 외부 약국에 방문하면 군사기밀 유출 우려가 있어 군병원 자체적으로 약을 공급한다.
- 검사, 진단, 수술 및 처치를 위해 사용되는 의약품: 의료기관에서 바로 투약이 가능하지만 의원급에는 약을 취급하지 않는 일이 대부분이라 시술 전에 처방전 써주고 근처 약국 가서 사 오라고 하는 경우도 많다.
4.2. 병의원의 처방 없이 약국에서 바로 전문의약품 구입이 가능한 경우
- 읍면지역으로 실거리 1km 이내에 의료기관이 없는 곳
- 동(洞)지역 중 도서지역이나 공단지역 또는 개발제한구역으로 실거리 1km 이내에 의료기관이 없는 곳
교통이 불편하고 병의원이 없는 지역은 의약 분업 예외지역으로 지정하여 약사가 자체적으로 진단, 처방하여 약을 판매할 수 있다. 워낙 인구도 작고 오남용을 걱정하기 이전에 의료 공백이 문제이기 때문이다.
분업예외약국이라고 해서 의약 분업 이전처럼 원하는 약을 원하는 수량만큼 살 수는 없다. 전문의약품은 3일 투약분까지만 판매 가능하며 약국에서는 조제기록부에 판매기록을 남겨야 하고 의약 분업 이전에도 처방 없이 살 수 없었던 향정신성의약품은 여전히 처방 없이 살 수 없다. 또한 아래 설명처럼 오남용우려의약품으로 지정된 약품 역시 처방 없이 살 수 없다.
4.3. 예외지역에서의 의약품 쇼핑
이렇게 분업예외약국이 남아 있다 보니 문제가 생겼는데 약사가 처방하는 약은 처방전에 나온 약에 비해 효능이 세다는 카더라가 돌다 보니 거주지 근처에 병원이 있는 사람이 굳이 이런 곳을 찾아가서 전문의약품을 구입하거나 아예 단골이 되기까지 한다는 것. KBS 소비자 고발 사례에 따르면 황당한 조제로 전문 의약품을 팔아치우는 것이 목격되었다. 관절염에 좋은 약이라면서 소염진통제 여러가지+스테로이드를 때려넣은 약을 처방해준다든가, 영어 잘하는 약을 지어준다면서 ADHD약을 처방해 준다던가.[25]수도권에서는 인천국제공항 개항 초창기에 큰 문제가 된 적이 있었다. 인천공항 내에 약국이 4개 가량 있는데 이 지역이 도서지역(영종도)이면서 주변에 의료기관이 없어 의약분업 예외지역이었고 처방 없이 전문의약품을 쉽게 구할 수 있었던 것. 심지어 광주광역시 같은 지방에서 일부러 인천공항까지 가서 프로페시아를 사려는 사람도 있었을 정도였다. 결국 얼마 안 가서 예외지역에 속하더라도 휴게소, 대형마트 등 대중이용시설은 분업예외에서 제외시킴으로써 분업예외약국이 아니게 되었다. 최종적으로 지하1층에 인하대병원부설의원이 생기면서 예외지역조건에도 해당하지 않게 되었다. 비슷한 사례로 서울시 경계에서 불과 1km(!)밖에 안 떨어진 한국항공대학교 인근의 고양시 화전동 일부도 한동안 분업예외였으나 2007년경부터 의약 분업 시행 중이며, 지금도 월롱역 인근 등은 의약 분업 예외지역이다.
부산광역시의 경우 대사역 인근의 강서구 강동동 일대가 분업예외였다 보니 한때 약국촌이라고 해서 서울의 종로5가역 마냥 대형약국이 여럿 들어섰고 약쇼핑(?)하러 다니는 사람도 많았다. 더군다나 부산김해경전철 따위 없었던 시절임에도 김해시 지역에서 구포역으로 가는 버스가 많이 다니기 때문에 교통도 매우 편리한 동네여서 의약품 쇼핑 메카로 이름을 떨쳤다. 물론 서울의 종로5가역은 도심이라 분업지역이지만[26] 그만큼 대사역 인근도 부산의 의약품 메카였다. 이곳도 2007년 10월에 의원이 하나 생기면서 분업예외에서 풀리자 약을 쇼핑하려는 사람들의 발길이 뜸해졌고 결국 10개가 넘던 약국도 3~4개만 남고 모두 문을 닫았다.
하도 이렇게 쇼핑 다니는 사람이 많아서 보건복지부는 아예 오남용우려의약품 지정고시를 만들어 버렸다. 대표적으로 비아그라, 사후피임약 등이 있으며 이런 건 분업예외지역이라도 처방이 있어야 약을 내 준다. 결국 이런 약들은 돈만으로는 살 수 없게 되었다. 꼭 저런 약들이 필요하다면 분업예외나 인터넷 등을 뒤지지 말고 우선 가까운 동네 의원부터 가자. 예를 들어 아무리 작고 허름한 비뇨기과라도 비아그라 처방 정도는 해 준다. 동네 의원에서 처방을 받아서 약을 사는 것은 합법이며 정확한 사용법을 이해하는 것에도 도움이 된다. 이게 FM이다. 이외 별개로 의약분업 예외지역 약국에 대한 관리감독 및 처벌도 점차 강화되는 추세이기 때문에 분업예외약국의 과다처방도 점차 줄어들고 있다.
5. 성분명 처방 정책 관련 논란
논란이 된 정책안으로 2000년 의약 분업 사태에서 강력하게 반발하던 의료계와 정부가 간신히 합의한 것이 상품명 처방을 유지하는 것이다. 이 전제 조건 하에 의약분업이 시행될 수 있었던 것으로 만일 이 합의가 깨지면 휴전 협정을 깨는 것과 같은 상황이라 제2의 의약분업 사태로 진행될 위험성이 높은 휘발성 물질이다.
6. 해외의 의약 분업
많은 국가들에서 성분명 처방을 제도화하거나 의무화하지는 않고 있으나 권장하고 있다. 이는 의사의 처방권을 존중하면서도 성분명 처방을 통해 약가 부담을 줄이려 하기 때문이다.영국은 예산제한, 처방 지침, 처방 프로그램을 통하여 제네릭 처방을 촉진하며 성분명 처방율이 79%이다.
포르투갈도 제네릭 의약품이 존재할 때 성분명 처방이 의무이며, 별도의 표기로 상품명을 기입할 수 있다. 이때 약사는 항상 최저가 약으로 조제하여야 한다.
프랑스는 오리지날 약품에 대한 선호도가 높아 성분명 처방율은 7%이며 제네릭이 존재하는 경우 의사 통보 없이 대체조제가 가능하다.
미국은 의사가 상품명으로 처방해도 ‘기재된 대로 조제(DAW)’표시가 없으면 약사가 동일성분의 다른 의약품으로 대체조제 할 수 있다. 또 상당수 의사들이 성분명 처방을 관행적으로 하고 있다. 또한 메디케이드 프로그램과 민간보험 모두 대체조제를 권장한다.[27] 2015년 기준으로, 미국은 알라바마, 캘리포니아, 워싱턴 등 39개 주에서 의사의 조제권을 허용하며 미주리, 오하이오 등 9개 주에서 의사의 조제권을 제한적으로 허용하고 있다. 우리나라와 같이 의사의 조제권을 불허하는 주는 유타, 웨스트버지니아, 몬타나의 3개 주이다.
캐나다도 비슷하다. 의사들이 대체로 성분명 표기를 우선시하며 특허 등으로 보호받는 의약품만 제품명 처방이 일반적이다. 특허 보호받는 의약품의 경우 애초에 성분명으로 의사가 표기하였어도, 당연히 약사가 그 약성분의 의약품이 시중에 1개 제품(특허로 보호받는 오리지날 의약품)만 나와있기 때문에 그 의약품만 처방한다.
호주는 오리지날 의약품을 사용하는 특별한 사유를 기재하지 않을경우 제네릭으로 대체할수 있다.
독일은 제한적으로 대체 조제를 허용하고 있으며 제네릭 의약품 처방 비율은 70%이다.
일본은 성분명 처방, 제품명 처방 모두 제네릭 의약품을 받을 수 있다. 보통 약국에서 해당 의약품의 제네릭 의약품의 재고가 있는 경우 환자에게 제네릭 약품을 처방해도 괜찮냐는 질문을 한다. 단 의사가 처방전의 약 이름을 쓰는 곳의 왼쪽에 있는 변경불가(変更不可)란에 x표시나 체크 표시를 하면 해당 약은 제네릭 의약품을 처방할 수 없다는 뜻이다.[28]
7. 한방 의약 분업
8. 해외 수의약 의약 분업
미국, EU, 대만, 호주, 뉴질랜드, 캐나다 등 해외 주요 선진국은 수의사에게도 동물용의약품 도매관리 자격과 동물약국 개설자격을 부여하고 있으며 동물용의약품 관련 법령도 약사법과 별도로 분리되어 있거나 상호보완 형태로 운영되고 있다.대한민국처럼 동물용의약품 도매관리 자격 및 동물약국 개설자격이 ‘약사’로 국한되고 동물용의약품 관련 법령이 약사법에 귀속된 곳은 사실상 일 뿐이었다.
대만, 호주, 뉴질랜드 등은 약사법과 동물용의약품 관련법이 분리되어 있으며, 캐나다, EU, 독일은 상호보완형태로 운영된다.
자세한 내용은 해외 수의약 의약분업 참고 바람
9. 대한민국의 수의약 의약 분업
수의약(동물약)은 동물병원과 약국 모두에게 공급되고 있으나 이 역시 의약분업을 하여 약사들만이 판매할 수 있도록 하고 수의사들은 처방전을 쓰는 형태로 바꾸려고 약사회에서 시도하고 있다.사실 수의사처방제(수의약분업과 다름)가 적용되어 수의사 처방전이 필요한 약물은 주사제 일부에 한정되어 있으며 수의약분업 없이도 이미 약사들은 처방전 없이 동물약을 팔고 있다. 인체용의약품에서 전문의약품으로 지정된 성분의 동물약도 약국에서 처방전 없이 버젓이 팔리고 있다.
동물에게 사용하는 약과 사람에게 사용하는 약은 그 성분이 동일한 것이 대부분이고 단지 동물에서의 약리학적 PK/PD 성질과 제형 등이 다를 뿐이므로 약사들은 약사들이 동물약 취급을 할 당위성이 있다고 주장한다.
이에 대해서 의약 분업과 마찬가지로 수의사들은 반발하고, 약사들은 찬성하는 입장이다.[29]
하지만 시장이 그리 크지 않고, 아무래도 동물이 대상인지라 세간의 관심이 덜한 등 여러 이유가 있어 소강상태다. 뭣보다 의료수가 보전 등의 당근을 제시할 수 없다고 했는데, 오히려 여기야말로 가축을 다루는 대동물이 아닌 이상에야 통제된 정부수가 정책을 적용받는 직군이 아니므로 원하는대로 비용을 불러버리면 되기 때문에 크게 상관쓸 일이 아니다. 약가로 이득을 못 보면 그냥 행위료나 진찰료를 자체적으로 올려버리면 그만이기 때문이다. 여긴 부르는게 값이다. 애시당초 애완동물 진료는 비보험이기도 하고. 대동물의 경우 정부차원의 가격통제가 일부 있지만 어차피 크게 의미가 없는게 일반소비자나 수의사 개개인에게 약을 사서 쓰는게 아니라 목장이나 축산업자랑 B2B 계약으로 진행되고, 단순히 약만 팔면 땡이 아니라 투약하는거까지 수의사가 같이 진행하기 때문이다. 애초에 동물은 약을 왜 먹어야 하는지 수준의 지능이 있는 인간과 달라서 소동물이면 하다못해 강제급여라도 한다지만 대동물은 맥이기도 힘들고 거의 주사제 아니면 경구투여라도 전문가의 도움이 필요하다. 결론적으로 수의사가 약을 사와서 현장 방문 후 투약 및 처치를 하고 약값까지 같이 청구해버리는 식이 되기에 출장 수의사가 제약회사로부터 약을 사갖고 가냐 약국에서 약을 사갖고 가냐의 차이일 뿐이 된다. 결론적으로 수의사의 이익에 큰 타격이 없고, 영세농인 경우 그마저도 공공방역수의사나 특수직역 공무원 등 공공행정에 의존하거나[30] 하다하다 안되면 그냥 팔아 버리거나 폐기처분[31] 하는 경우가 흔하기 때문에 더더욱 그렇다.
[1] 프리드리히 2세가 독살의 위협을 매우 두려워하여 진찰과 조제를 분리했다는 설도 있다[2] 보통 의사가 만든 약은 비쌌고 약사가 만든 약은 쌌기 때문에 경제 수준에 따라 이용 대상이 달랐다.[3] 대한민국에서도 의원에서 진료 후 의원 내 약국에서 처방약을 받아서 가져갔으며 병원 진료를 꺼리던 사람들은 의사에게 진료를 보는 대신에 약국에 방문하여 증상을 말하고 약국의 비방에 따라 약을 받아서 복용하는 식의 행태가 횡행하였다. 2000년 의약 분업 이전까지 이런 식이었으니 그리 오래된 역사가 아니다.[4] https://www.mohw.go.kr/react/policy/index.jsp?PAR_MENU_ID=06&MENU_ID=06290401&PAGE=1&topTitle=[5] 약사법 제27조 - 성분·함량 및 제형이 같은 다른 의약품으로 대체할 경우 의사/치과의사의 동의를 받도록 하고 있으나 생물학적 동등성이 있다고 인정하는 품목에 대해서는 사전동의 대신 사후 통보가 가능하다고 정하고 있으며, 이에 대해 인센티브 제도까지 운영하고 있다.[6] http://www.hitnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=36493[7] 1953년 제정된 약사법 18조에는 약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없다고 해놓았지만 부칙 59조에서 의사는 자기가 치료용으로 사용하는 의약품에 한하여 자신이 조제할 때는 조제가 가능하다고 예외를 달아버려 의사가 자기 환자에게 약을 줄 때는 자기가 조제할 수 있게 만들어 놨으며 약사법 시행규칙에서 약사는 의사 등의 처방전이나 대한약전 또는 보건사회부 장관이 지정하는 공정서 및 의약품집에 의하여 조제한다고 규정해 놓아서 처방전이 없어도 자기가 마음대로 책 보고 조제할 수 있게 만들어 놨다.[8] 오죽하면 이 오용을 풍자한 노래 중 하나가 크라잉 넛의 지독한 노래일 정도다.[9] 한국이 타국에 비해서 항생제 사용량과 주사제 처방 비율이 높게 나타나는 등 의약품 오남용이 심해 이를 막기 위한 것이 주요 도입 취지라고 주장하는 사례도 있었지만 항생제 사용량과 주사제 처방률에 대한 논란이 있었다. 실제 항생제 사용량이 OECD 평균보다 낮았다는 주장인데 한국은 총량을 제시했고 OECD 다른 국가들은 일부량을 제시해서 한국이 상대적으로 높게 나왔다는 주장이다.[10] 처방전 발행을 안하면 당연히 조제는 의사가 직접 한다는 뜻이다.[11] 약사들의 상당수가 여성이었기 때문에 전업 주부가 되는 경우가 많았고 현재 간호사도 비슷한 상황으로 전업주부로 활동하지 않는 경우가 절반 이상인데 활동해서 얻는 수익이 전업 주부 역할과 비슷할 경우 사회 활동을 할 필요성이 적어지기 때문이다.[12] 당시에는 처방 약품의 구매가보다 판매가가 더 높았으며(즉, 처방의약품에 마진이 있었으며) 이 때문에 약품을 조제하는 측에서 막대한 이득을 볼 수 있었다. 물론 현재는 처방 약품의 약가 마진이 없어 약을 얼마나 조제하든 이득을 볼 수 없다.[13] 의사와 약사가 한 병원에 속해있다면 해당 병원 내에서 처방과 진료가 모두 가능한 것[14] 의사와 약사가 같이 있더라도 해당 병원에서 처방한 약은 외부 약국에서 조제해야 하는 것[15] 여담이지만 김용익 교수는 약 20여년 뒤 공공의대 설립을 추진해 전공의 집단 파업을 유발한 인물이다.[16] Push Through Package. 미국에서는 일반적으로 blister pack으로 알려져 있다. 알약을 살 때 한통에 몰아서 넣는게 아니고 약이 한개씩 포장되어 있어서 눌러서 빼는 형태. 흔히 보이는 포장 방식으로 약이 보이는 투명한 부분을 누르면 뒷면이 찢어지면서 약이 나오는 방식.[17] 특히 PTP 형태로 낱개 판매가 가능하다는 것은 사실상 약사 임의로 약을 분배하여 조제가 가능하다는 뜻이다.[18] 참고로 의약 분업은 2001년 7월 18일 이전에 이미 시행 중이었는데 당시의 의약분업은 주사제가 의약 분업에 포함되어 있었고 2001년 7월 18일 이후에 제외되었기 때문에 의약분업 시행 초기에는 주사를 맞으려면 병원에서 주사제 처방전을 받은 다음 약국에서 주사제를 사서 다시 병원으로 가서 주사를 맞아야 하는 시기가 존재했다. 의약 분업 초기의 온갖 해프닝들은 이 시기에 일어난 것들이다.[19] 의약분업 자체에 대해 중립적인 입장에서 서술한 글이다.[20] 의약분업의 긍정적 성과에 대해 서술한 글이다.[21] # 통계를 살펴보면 의대 정원은 70년대에서 80년대로 넘어갈 때 1천명 정도가 증원됐음을 알 수 있다.[22] 의약분업이 의원 및 약국의 영업이익에 미친 영향, 보건행정학회지, 14권1호[23] 물론 투약은 담당 병동의 원무과에서 시행한다.[24] 따라서 비보균자가 시행할 수 있는 예방 목적의 PrEP의 경우 급여 대상이 된 2019년경부터는 트루바다의 원내 처방이 안 되고 해당 병원 근처 약국에 연락해서 길리어드 사이언스에 주문한 후에 받게 된다. PrEP에 대해서는 해당 문서와 인간면역결핍 바이러스 문서의 해당 문단 참고. 다만 잠재적인 HIV 노출에 대한 PEP는 여전히 원내 처방이며 트루바다와 추가 약제(대체로 이센트레스)를 처방받는다.[25] 엄밀히 따지만 굳이 황당할 정도는 아니다. ADHD 치료제의 원리는 각성 및 환자들의 뇌의 닫힌 부분을 열고 활성화시키는 것. 이에 따라 각성이 되고 자연스레 안 졸게 되니 집중하게 되는 것이다. 그러니까 애초에 공부할 의지도 없고 이해를 못하는 경우엔 쓸모가 없다. ADHD란 준말도 주의력 결핍 장애란 뜻이다. 그리고 콘서타 같은 ADHD 치료제가 전문의약품이 된 이유는 마약류(향정신성의약품)라서 그렇다. 내성과 오남용의 우려가 있고 정신과 전문의의 세밀한 주의 아래 처방과 치료가 필요하다. 막무가내 처방이 계속될 경우 그 부작용으로 불안, 초조 등의 증상과 각성으로 인한 불면증이 발생한다.[26] 종로5가역 문서에 서술된 바와 같이 이 일대가 분업지역임에도 불구하고 약국촌이 형성된 이유는 주변에 대형병원이 많기 때문에 그만큼 의약품의 수요도 많을 수밖에 없어 약국들이 많이 들어선 것이다.[27] 보험지급 등을 제한하는 조치가 가능하다.[28] 대체가능한 약품이 없으면 그렇게 한다.[29] 수의사 대상으로 의료수가 보전 등의 당근을 제시할 방법이 없다.[30] 당연하겠지만 이런 공공분야는 예외다. 보건소가 의약분업에서 예외인 거처럼. 설령 보건소에서 처방전을 써준다 하여도 고정급 받는 공무원이라 이윤이고 뭐고 의약품 유통방식에 대해서 찬성이든 반대든 뭐라 할만한 경제적 동기가 없다.[31] =방치 후 사체처리 또는 극단적으로는 등급외 도축 후 자체소비라고 쓰고 임의 살처분. 어차피 고깃덩이로 팔려나갈 물건이라 윤리적인 논쟁거리도 별로 없다. 단지 정식 등급을 받고 유통되냐 아니면 시골마을에서 자기들끼리 나눠먹냐의 차이일 뿐. 냉정하게 말해서, 사람은 아무리 돈이 없고 가난해도 죽으라고 하기 쉽지 않지만 애시당초 주인의 심리적 위안이나 경제적 이윤을 목적으로 키워지는 가축과 애완동물은 주인이 더이상 유지비용을 들일 능력이 없거나 이용가치가 없다고 생각하면 버려지는 게 현실이다. 올바른 행태는 아니겠지만 근본적으로 이런거 싫으면 키우질 말아야지. 고기도 먹지 말고. 실제로 채식주의자나 일부 동물보호단체에서는 그렇게 주장한다. 더 보편적인 시각은 정말로 불필요한(ex: 단순 쾌락 목적의 학살이나 학대 등) 이유로 생명을 해치는 게 아닌 이상 배고픈 곰이나 사자가 어린이나 노약자라고 해서 인간을 봐주지 않고 인도적인 방법으로 사냥해주진 않듯이 동물들이 우리 사회 내로 편입되어 우리의 법률과 규칙을 지키고 공생하는 게 불가능한 이상 역시 약육강식의 섭리라는 것이고.