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최근 수정 시각 : 2024-09-20 04:28:01

의료전달체계


1. 개요2. 구성
2.1. 1차의료2.2. 2차의료2.3. 3차의료 (상급종합병원)
2.3.1. 5기 상급종합병원 (2024~2026) (47곳)2.3.2. 상급종합병원이 아닌 대학 부속/협력병원 목록
2.4. 특수진료
3. 기타
3.1. 권역응급의료센터3.2. 권역외상센터3.3. 닥터헬기
3.3.1. 닥터헬기 운용병원
4. 외국의 사례
4.1. 일본4.2. 중국

1. 개요

당신은 다른 병원[1]에서 안 돼 가지고 이리로 왔어요. 조금만 늦었어도 큰일날 뻔했습니다.
- 의사양반

아마 심영이가 1차 병원을 거쳤다가 그리로 간 모양입니다. 싣고 다니던 택시 운전수가 신고를 했어요.
- 김형사
야인시대 64화에서[2]
醫療傳達體系 / Health care delivery system

대한민국의 의료 제도. 종합병원의 환자집중 현상을 막고 합리적인 의료서비스를 제공하기 위해 병·의원을 거친 다음 종합병원으로 가도록 하는 제도이다. 동네 소규모 의원에서 수십 억씩 나가는 의료기기를 모두 들여 놓을 수도 없고, 반대로 안 그래도 환자로 미어터지는 3차 병원까지 가서 감기약 처방받는 등의 행위가 환자 본인의 금전 및 각종 사회적 비용을 낭비하기 때문에 필요한 제도다.[3] 1989년 7월 1일 전국민의료보험과 함께 실시되었다. 그러나 1998년 권역 진료의뢰제도가 폐지[4]된 이후에는 유명무실한 제도로 전락했다. 그래도 감기에 3차 병원 가는 경우는 많이 줄었다.[5]

원칙적으로는 1차 의료기관, 2차 의료기관을 거쳐서 3차 의료기관으로 가게 되어 있으나[6][7], 예전에는 이러한 절차를 건너뛰고 아프면 3차 의료기관으로 바로 가는 일도 흔했다. 이런 사람들은 주로 1, 2차 병원의 의사를 신뢰하지 못하거나, 3차 의료기관이 가장 크고 좋은 병원이니 3차 가는 게 최고라고 생각하기 때문이다. 현재 이 의료전달체계를 반드시 따라야 하는 경우는 기초생활보장대상자 중 의료급여 대상자다. 이들은 1차에서 2~3차로 건너뛰면 의료급여 혜택을 받지 못한다. 단, 의료급여를 받는 장애인은 2차 병원을 먼저 가도 인정된다.

하지만 가벼운 질환으로 무작정 3차 의료기관을 찾아가면 내쫒진 않지만 의료진과 중증환자로부터 엄청난 눈치를 보게 되며, 게다가 3차라고 해서 별다른 치료없이 국민건강보험 비적용에 따른 병원비 폭탄만 맞고 나오는 수가 있다.[8] 그러니 의료법대로 평범한 질환에는 1, 2차 병원을 찾아가고, 정말 중증 질환이나, 희귀병에 걸렸다거나, 응급상황일 때만 3차 의료기관을 이용하는 것이 제일 좋다.

1, 2차에 비해 3차 의료기관은 의료비가 엄청 비싸다. 이는 본인이 차상위경감 등의 의료비 절감 혜택을 받고 있어도 적용된다. 물론 어느 정도는 경감되기 때문에 비경감자에 비하면 훨씬 싸게 진료받을 수 있다. 다만 몇몇 비급여 계열의 시료나 검사 등은 경감 혜택을 받지 않는다. 참고로 의료급여를 수급받을 경우에는 응급실이 아닌 외래의 경우 장애인을 제외하고는 반드시 1, 2차 의료기관을 거쳐야 3차 의료기관으로 갈 수 있다. 의료급여일 때 장애인의 경우는 의료급여 대상자라도 2차 병원으로 갈 수 있기 때문에 복지카드를 지참하고 내원해야 한다.

당연하지만 긴급을 요하는 응급실, 분만실 같은 곳은 의료전달체계 적용 대상이 아니다. 응급환자와 산모는 의료기관의 크기에 상관없이 바로 환자를 받을 수 있는 병원으로 직행한다.[9]

2. 구성

크게 1차의료, 2차의료, 3차의료로 구성된다. 특수진료를 포함하기도 한다.

이름만 봐서는 마치 1차 병원이 가장 클 것처럼 여길 수도 있지만, 진료단계를 나눠놓은 것이기 때문에 숫자가 커질수록 병원 규모도 커지게 된다. 건강보험심사평가원의 홈페이지에서 병원·약국찾기에서 의료기관 종별(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원 등)로 검색이 가능하다.

2.1. 1차의료

질병에 걸렸을 때 처음으로 진료를 받는 경우가 여기에 해당한다. 일선에서 흔히 볼 수 있는 일반의, 개업의, 전문의, 초진의가 이를 수행하며, 1차의료 전문기관을 의원이라 한다. 의료업계에서는 로컬이라고 한다.

주민들이 의료서비스를 처음 접촉하는 기관으로서 예방과 경증 질환의 치료를 동시에 담당하며, 2차의료의 공급이 제대로 이루어지기 힘든 농·어촌과 같은 한지에서는 입원을 겸하기도 한다. 피부과, 성형외과와 같은 특수과도 1차의료에 포함한다.

2.2. 2차의료

1차의료에서의 진단을 거쳐 일반적인 외래진료가 아닌 입원진료를 필요로 한다고 인정될 때에 공급되는 의료. 2차의료의 공급성이 너무 좋다면 1차의료의 수요를 흡수하여 1차의료가 고사하기도 한다. 2차의료에서 치료가 불가능하거나 보건 경제적 측면에서 중앙화의 필요성이 있다면 3차의료로 이관된다.

2차 병원: 병원, 종합병원

병원, 한방병원: 30～99개의 병상이 있어야 한다.
치과병원: 입원 시설의 제한을 받지 않기 때문에 병실이 없어도 상관없다.

종합병원이 되려면 병상이 100개 이상이어야 하며, 진료 과목의 구성 요건은 300병상을 기준으로 다르다. 100병상부터 300병상 이하는 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과 중 3개 진료과목, 영상의학과, 마취통증의학과, 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의 진료과목을 갖춰야하며 필수로 갖춰야 하는 진료과목은 전속하는 전문의를 두어야 한다. 300병상을 초과하는 경우 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증의학과, 병리과 또는 진단검사의학과, 정신건강의학과, 치과를 포함한 9개 이상의 진료과목이 있어야 한다. 마찬가지로 9개의 필수 진료과목에는 전속하는 전문의가 있어야 한다. 그 이외의 진료과목에 대해서는 전속하지 않은 전문의를 두어도 무방하다. 구색을 갖춘 종합병원, 어느 정도 규모가 큰 이름있는 병원들은 보통 2차 병원 이상이라고 생각하면 편하다. 2021년 9월 현재 일부 대학병원도 여기에 속한다. 2차 병원 이상이 되면 침대용 엘리베이터가 반드시 설치된다.

2.3. 3차의료 (상급종합병원)

의과대학 부속병원(대학병원)과 그에 준하는 전문병원[11], 상급 종합병원에서 시행, 공급하는 의료. 대진료권 중심도시에 설치하여, 각종 시설과 그 분야의 진료를 하는 고급인력을 배치하고 1차, 2차의료기관에서 후송되는 환자를 담당한다. 또한 소속 중진료권에서는 2차의료의 기능도 동시에 담당한다. 더불어 본연의 임무인 의학연구와 의료인의 교육훈련 및 개업의사의 보수교육 등을 수행하여 대진료권 내의 의료기관의 구심점 역할을 담당한다. 권역응급의료센터와 마찬가지로 권역별로 지정한다. 따라서 여건이 열악한 지역의 상급종합병원의 경우와 의과대학 부속병원이 너무 많은 지역의 경우, 시설/인력이 오히려 상급종합병원 지정에서 탈락한 2차 종합병원보다 떨어지는 경우도 적지 않다.

대학병원은 500병상 이상, 대학병원이 아닌 종합병원은 700병상 이상이 있어야 한다. 진료 과목은 내과, 소아과, 정신건강의학과, 외과, 산부인과, 마취과, 영상의학과, 진단검사의학과, 병리과 등 최소 9개 과가 있어야 하고 각 과에는 3년차 이상의 레지던트가 있어야 한다. 가정의학과 레지던트는 2년차 이상이면 된다. 따라서 대학병원이 아닌 종합병원도 레지던트 수련기관이기는 해야 상급종합병원으로 지정될 수 있다. 실습 중인 학생이 있는지 여부는 따지지 않기 때문에 상급종합병원이 되기 위해서 반드시 의과대학과 협력 관계일 필요는 없지만[12] 실질적으로는 모든 상급종합병원은 대학병원이거나 의과대학과의 교육협력관계를 체결하고 있다.

수술실은 5개 이상이어야 하고 CT, MRI, EMG(근전도 검사), ANGIOGRAPHY(혈관조영술) SYSTEM 등의 의료 장비는 당연히 갖춰야 한다. 진단 방사선실, 치료 방사선실, 수술실, 재활의학 치료실, 분만실, 임상검사실, 해부병리검사실 등 주요 진료 시설이 병원 건물의 10% 이상을 차지해야 한다. 또한 치사율이나 난이도가 높은 질병의 환자가 전체 입원 환자 중 50% 이상, 진료가 간단한 환자는 20% 이하여야 한다.

대학병원이라고 모두 3차병원인 것은 아니며, 2차병원인 대학병원도 많이 있다. 이러한 곳은 전략적으로 3차병원 승급을 노리고 있는 병원들이나, 혹은 3차였다가 2차로 떨어지거나[13] 하는 경우가 있다. 또 다른 이유는 3차 병원은 지역[14]할당량이 존재해서 같은 지역 내 병원끼리의 경쟁에서 열세이면, 다른 지역의 병원보다 평가에서 우위에 있더라도 3차로 올라가기 힘들다. 재미있는 건 2차 → 3차로 올라가는 건 꽤 힘든데, 3차 → 2차로 떨어졌다가 다시 3차로 올라가는 것은 더더더욱 힘들다.
====# 1기 상급종합병원 (2012~2014) (44곳) #========# 2기 상급종합병원 (2015~2017) (43곳) #====
가톨릭대 여의도성모병원, 순천향대 서울병원, 인제대 상계백병원, 한림대 춘천성모병원이 탈락하고, 가톨릭대 인천성모병원, 양산부산대병원, 울산대병원이 신규지정되었다. 한림대 평촌병원은 경기서부권에서 경기남부권으로 변경지정되었다.

자료출처
====# 3기 상급종합병원 (2018~2020) (42곳) #====
2017년 12월 26일 보건복지부에서 발표했다. 2018년에서 2020년까지 3년간 상급종합병원 자격을 유지한다. 울산대학교병원이 탈락하고, 칠곡경북대학교병원이 새로이 지정된 부분을 제외하면 변함이 없다.

이대목동병원은 원래 상급종합병원 유지가 유력하였으나 신생아 집단 사망 사건으로 인하여 보류되었으며, 결국 이대목동병원의 잘못이 드러나면서 강등이 사실상 확정되었다. 2018년 4월 23일 이화여대 측에서 내부 논의 결과 자진적으로 상급종합병원 지위를 반납한다고 발표했고 이대목동병원은 결국 상급종합병원이 아니게 되었다. 거기에 이대서울병원이 개원되면서 이대병원 측에서도 그곳을 오히려 밀어주고 있기에 앞으로는 상급종합병원으로 다시 승격될 일은 없다고 봐도 좋았었다.
====# 4기 상급종합병원 (2021~2023) (45곳) #====
경남권이 경남동부권과 경남서부권으로 분리되었다. 이대목동병원, 울산대학교병원이 다시 상급종합병원으로 지정되었고, 강릉아산병원과 삼성창원병원이 새로이 상급종합병원으로 지정되었다. 기존의 상급종합병원이었던 고신대학교 복음병원은 4기 에서 탈락하였다.

2.3.1. 5기 상급종합병원 (2024~2026) (47곳)


이전에 탈락되었던 고신대학교 복음병원이 상급종합병원으로 재지정되었고, 가톨릭대학교 성빈센트병원과 건양대학교병원이 새로이 상급종합병원으로 지정되었다. 기존의 상급종합병원이었던 순천향대학교 부속 천안병원은 5기 에서 제외되었는데, 제2병원 개원이 완료되면 다시 상급종합병원으로 지정될 가능성이 높아보인다.

2.3.2. 상급종합병원이 아닌 대학 부속/협력병원 목록

2.4. 특수진료

일반병원에서 진료가 어렵거나 격리, 혹은 장기요양 및 치료가 필요하여 환자에 대한 특수방사선치료나 동위원소치료, 정신병 등에 대한 특수 치료와 같은 전문 시설을 갖출 필요가 있는 특수병원에서 공급하는 의료체계이다.

정신병원, 결핵병원, 나병원, 재활원, 산업재해병원, 암센터, 전염병병원 등 14개 분야에 해당하는 병원이 있다. 수요가 적은 만큼 공급이 적고, 따라서 지역별 불균형이 크다는 문제가 있다.

3. 기타

3.1. 권역응급의료센터

항목 참조.

3.2. 권역외상센터

항목 참조.

3.3. 닥터헬기

한국이 헬기에 의한 항공의료를 정책적으로 늘리려 한다. 그러나 한국 항공의료체계는 아직 많은 문제가 있다. 우선 가장 시급한 건 항공구급대원 육성 과정이 한국에 전무한 실정이라고 하지만 실상은 항공구급대원 육성과정이라기보다는 응급구조사나 간호사등 실제로 업무에 종사하는 대원들의 업무영역 즉 법적으로 가능한 행위자체가 현실에서 요구하는 범위와 맞지 않기에 생기는 문제이다.

실제로 드라마에도 나오지만 헬기에 의사가 탑승한다. 그런데 구급헬기가 늘어나는데 모든 구급헬기에 의사를 태울 것인가? 그런데 못 태울 것도 없진 않다. 예전처럼 국방의 의무대신에 소방본부 소속으로 의료상담 등의 업무로 국방의 의무를 대신 했던 것처럼 소방본부 소속으로 구급헬기를 태우게 하면 해결은 가능하다. 결론은 헬기에 타서 구급차에 탄 구급대원보다는 좀 더 전문적인 지식과 기술을 가진 항공구조사가 필요한데 이 육성과정이 진행되고 있으나 아직도 인력이 턱없이 부족한 편이다.

그리고 현재 항공운반체계는 운반과정이 너무 복잡하다. 외국처럼 현장에서 병원으로 바로 헬기로 이송하는 것이 아닌, 현장에서 구급차로 주변 운동장으로 이동 → 헬기 → 다시 병원주변의 공터 → 구급차 → 병원이다. 단, 헬리콥터 착륙장을 갖춘 대학병원으로 향할 경우 병원에 바로 착륙하기도 한다. 섬이 많은 서해안 권역의 대학 병원에서는 종종 착륙하나 그 외 지역에서는 드문 경우 이긴 하다.

그리고 닥터헬기가 의사가 타는 건 완전히 한국 방식이라는 의견이 있는데, 외국에서도 헬기 쪽은 아예 의사를 동승시키는 일이 흔하디 흔하다. 물론 응급구조사 등으로만 운용하는 경우도 있지만 하물며 미국, 일본 등에서도 항공의료 쪽은 의사들이 많이 참여한다. 그리고 앞에 서술되었듯이, 현재 체계는 현장에서 바로 병원으로 직행하는 앰뷸런스개념보다 걸리는 시간이 길기 때문에 의사가 있는 편이 안전하다.

그러나 이 헬기가 보편화 되기 위해서는 의사나 항공구조사 단독 승무로 가기보다는 의사+항공구조사가 함께 동승하는것이 가장 효율적이다. 아무리 의사라고 해도, 잘 배운 항공구조사 라고 해도 "혼자" 중증환자를 보기에는 벅차다. 또한 닥터헬기의 이용은 의료기관이 환자의 상태를 보고 판단하며 개인적으로 이용할 수는 없다.

3.3.1. 닥터헬기 운용병원

4. 외국의 사례

4.1. 일본

한국의 1차 의료기관에 해당되는 병원(XX의원/XX클리닉)의 소개장 없이, 2차 의료기관(중형병원)[19]이나 3차 의료기관(대형병원)[20]에서 진료를 받으면 특별요금이 부과된다.[21] #

다만 긴급을 요하는 상황 등, 조건을 만족시키면 특별요금이 부과되지 않는다.

물론 한국과 같은 이유로 이러한 제도가 도입되었다.

4.2. 중국

중국도 병원의 등급을 병상 수로 구분하는데, 1급 병원은 병상 수 20~99개의 전문의원이며, 한 단계 위인 2급 병원은 병상 수 100~499개의 중대형 병원이고, 3급 병원은 병상 수 500개 이상의 대형 종합병원이다.#
[1] 당시 신문기사에 따르면 김성진 외과였다고 한다. 여기서 응급 치료를 받은 뒤 큰 수술을 위해서 백병원으로 의료전달체계를 통해 이동한 것으로 보인다.[2] '심영물' 때문에 희화화된 감이 있으나 의료전달체계의 의의를 단적으로 드러내는 예시로는 손색이 없는 표현이라고 볼 수 있다.[3] 예를 들어 별 것도 아닌 증상인데 대형병원으로 사람이 몰리면, 해당 대형병원에서 정말 중병환자나 응급 환자 대응을 못하는 경우가 생긴다. 진료 대기시간도 상상을 초월할 것이고, 예약 잡는 것도 무척 어려울 것이다.(물론 의료전달체계가 있는 지금도 무척이나 예약 잡는 것과 대기 시간 대기는 어렵고 고되다.)[4] 쉽게 말해서 자기 지역의 의료기관을 우선 이용해야 했다.[5] 사실 이건 3차 병원의 병보다 무서운 진료비 때문이다. 기본 1만 원 중후반. 접수비만 이 정도니까...(내과계, 외과계 차등이 있다.)[6] 2차까지는 그냥 갈 수도 있지만, 3차는 의뢰서가 필요하다. 1차에서 받은 의뢰서로 바로 3차 병원으로 갈 수 있다.[7] 의뢰서가 없으면 의뢰서를 들고 오라고 반려를 시키거나(생판 초진인 경우.), 진료를 봐주긴 하는데 의뢰서를 들고 오라고 하거나, 당장 옆의 다른 병원 가서 의뢰서를 떼오라고 하고 서류를 주거나. 한다.[8] 실손의료보험이 있다면 말이 달라지지만...[9] 당연히 한시가 급한 상황에서 환자를 이 병원 저 병원 돌게 할 수는 없을 뿐더러, 이는 병원의 존재의의를 부정당하는 일이다.[10] 보건소에 근무하는 의사들 대부분이 공보의라서 환자와의 마찰을 꺼리며, 의료 경험이 적다보니 환자가 상급의료기관에 방문하겠다는 것 자체를 문제 삼는 경우는 거의 없다. 간혹 일부 환자들이 의뢰서를 내놓으라는 식의 태도를 보이는 경우도 있는데, 아무리 그래도 의뢰서 발급은 담당의의 권한이기 때문에 최소한의 예의를 지키는 것이 옳다.[11] 성균관대학교와 교육협력관계를 맺고 있는 삼성서울병원, 울산대학교와 교육협력관계를 맺고 있는 서울아산병원 등[12] 레지던트 수련기관은 일종 규모 이상을 갖추고 승인을 받아 지도전문의 자격을 갖춘 전문의를 고용하기만 하면 된다.[13] 예를 들어 을지대학병원 등은 3차에서 2차로 떨어진 케이스.[14] 시도단위가 아니라 광역권별로 2~3개 시도를 묶어서 지정한다. 다만 수도권은 예외로 서울은 독립권역, 경기서북부와 인천권역, 경기 남부권역으로 되어 있다.[A] 2014년 12월까진 상급종합이 아닌 종합병원이었으며, 2015년에 신규지정되었다.[A] 2014년 12월까진 상급종합이 아닌 종합병원이었으며, 2015년에 신규지정되었다.[A] 2014년 12월까진 상급종합이 아닌 종합병원이었으며, 2015년에 신규지정되었다.[18] 대신 인천성모병원이 승격되었다.[19] 병상이 200~400[20] 병상이 400이상[21] 2015년 5월부터 실시되었고, 2차 의료기관의 특별요금 부과는 임의.

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