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Hypernatremia
1. 개요 및 종류
고나트륨혈증 및 저나트륨혈증을 이해하기 위해선, 나트륨과 수분의 조절(regulation)과 항상성(homeostasis)의 이해가 필요하다. 신체 내 수분과 나트륨은 기본적으로 서로에게 상당히 의존적인 관계이나, 각자 독립적인 메카니즘을 가지고 있다.기본적으로 체내 나트륨 농도(concentration)의 변화는, 수분 항상성의 반영이라 볼수 있다. 하지만 체내 나트륨 수치(content) 자체는, 신체의 직접적인 조절에 의해 변화된다. 이게 무슨말이냐 하면, 나트륨의 발란스에 따라 저혈량증(hypovolemia) 및 혈량과다증(hypervolemia)이 발생할수 있으며, 수분의 발란스에 따라 고나트륨혈증(hypernatremia) 및 저나트륨혈증(hyponatremia)이 발생한다고 생각하면 이해하기가 쉽다.
나트륨은 세포에서 항상 세포외액(ECF)으로 배출하기 때문에, 대부분이 이곳에 존재하며, 이로 인해 나트륨은 혈장내 삼투압몰농도(osmolality)를 결정하는 매우 중요한 전해질이다. 만일 나트륨의 섭취량이 늘어나게 되면 콩팥의 GFR 수치가 증가하게 되어 나트륨이 소변으로 배출되는 양이 늘게 되고, 반대의 경우 GFR 수치 저하로 인해 배출양이 줄게 된다. 특히 알도스테론(aldosterone)은 저혈량증 등으로 인해 신관류의 압력(renal perfusion pressure)이 저하될 경우, 활성화 되어 요관에서 나트륨 재흡수를 촉진시키게 된다.
수분의 경우, 시상하부(hypothalamus)에 존재하는 삼투압수용기(osmoreceptor)가 혈장의 삼투압몰농도의 증가(hypertonicity: > 295 mOsm/kg)를 감지할 경우, 갈증(thrist)을 유도해 수분의 섭취를 유도하고, 항이뇨 호르몬(ADH)을 배출해 요관내 수분의 재흡수를 촉진시키게 된다. 삼투압몰농도 수치가 저하될 경우, ADH의 수치가 저하되고 이로 인해 소변으로 수분의 배출이 활성화 되게 된다. 이런 조절에 장애가 생길 경우 저나트륨혈증 및 고나트륨혈증이 발생하게 된다.
신체 내 나트륨 농도가 145 mmol/L 이상일 경우를 고나트륨혈증이라 부른다. 나트륨의 수치가 수분에 비해 증가할 경우 발생하는데, 이는 체내 수분 부족으로 인해 자주 발생하게 된다.
고나트륨혈증의 종류는 다음과 같다.
1. 저혈량증 고나트륨혈증(hypovolemic hypernatremia) - 나트륨 수치의 전체적인 저하가 보여지나, 근본적으로 수분의 저하에 의해 발생하게 된다. 원인은 다음과 같다.
- 콩팥에서의 손실 - 이뇨제 복용, 당뇨(glycosuria) 등으로 인한 침투압이뇨(osmotic diuresis), 신부전(RF) 등
- 신장외(extrarenal)에서의 손실 - 설사, 발한(diaphoresis) 등으로 인해
- 요붕증(DI)
- 빈호흡(tachypnea)
2. 증상 및 진단
신경학적인 증상이 보여지게 된다. 고나트륨혈증으로 인해 삼투압몰농도가 증가하게 되며, 뇌세포 안의 수분이 혈장으로 배출되면서 증상이 보여지게 된다. 주로 정신 이상(AMS), 무기력함, 신경결손 등이 보여지며 그 외 발작 및 혼수 등이 보여지게 된다.특히 타액의 분비가 저하되고, 피부의 점막(mucous membrane)이 건조해지며 피부 창백이 나타난다.
신장의 기능이 정상적일 경우 소변양(urine volume)의 저하가 보여지게 된다. 또한 소변으로 나트륨의 배출로 인해 소변 삼투압몰농도가 800 mOsm/kg 이상으로 나타나게 된다.
글루코스 수치를 검사하기 위한 혈액검사가 이루어지기도 한다
요붕증(DI)이 의심될 경우 desmopressin을 투여해 중추성 및 신성을 구분하게 된다.
더 높은 심장박동수, 낮은 혈압이 주된 증상이다
3. 치료
저혈량성 고나트륨혈증은 등장성(isotonic) NaCl 식염수를 투여해 치료하게 된다. 이때 나트륨 농도를 급히 교정하게 되면, 뇌세포의 부종(edema)이 발생하게 되어 심각한 증상이 동반될수 있다. 이에 하루에 12 mEq/L 이상의 나트륨 농도 교정을 금하게 된다.[1]정상혈량 고나트륨혈증은 요붕증(DI)의 치료법을 따르거나, D5W의 투여등을 통해 증상을 완화시키게 된다.
혈량과다성 고나트륨혈증은 이뇨제(furosemide)와 D5W를 투여해 체내 나트륨의 수치를 저하시키며, 신부전이 보여질 경우 투석(dialysis)을 통해 치료하게 된다.
[1] 고나트륨혈증 초기에는 뇌세포들이 삼투압현상으로 인해 수분을 뺏기며 점차 쪼그라들지만, 어느순간 이후부터는 쪼그라드는 것을 막기 위해 뇌세포 자체가 나트륨을 세포 내로 받아들이면서 뇌 자체가 고나트륨혈증 상태를 유지하게 된다. 만약 이 상태에서 추가적 조치가 없다면 고나트륨혈증으로인해 합병증으로 죽거나, 결국 뇌가 쪼그라들면서 뇌혈관이 파열되어 죽게된다. 이를 막기위해 수액을 급격히 투여 시 뇌에 급격하게 물이 차게되고, 이는 곧 부종으로이어져 뇌압의 치명적인 상승을 불러일으킨다. 즉 갑작스러운 삼투압의 변화를 뇌가 못받아들이는 것. 따라서 조금씩 수액을 투여하며 혈중나트륨농도를 조절하게 된다.