파종성 혈관내응고

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진료과	내과
관련증상	혈전증, 출혈
포함질병	출산 관련, 암, 감염

1. 개요2. 원인3. 발병기전4. 증상 및 진단5. 치료

1. 개요

Disseminated Intravascular Coagulation(DIC).혈액 응고 장애

여러 가지 원인으로 인해 비정상적인 응고현상이 전신적으로 발병하는 질병. 특정한 하나의 질병을 가리킨다기보다는 과도한 혈전 응고로 인해 생기는 질병의 합병증이다. 응고현상으로 인해 작은 혈관에 많은 미세혈전(microthrombi)이 생성되게 되면서 혈전증(thrombosis)이 발생하게 된다. 또한 급작스럽게 혈소판(platelets), 섬유소(fibrin) 및 응고인자(coagulation factor) 들이 소모되고, 섬유소용해(fibrinolysis)가 활성화 되면서 출혈(hemorrhage)이 동시에 발생하게 된다.

주로 심각한 중병을 앓고 있는 환자에게서 발견되며, 사망률이 높은 질병이다.

2. 원인

상당히 다양한 원인으로 인해 발병하게 된다.

감염(infection)은 DIC의 가장 흔한 원인 중에 하나로, 특히 그람 음성(gram negative) 세균으로 인한 패혈증(sepsis)으로 인해 발병하게 되며, 그 외 어떠한 감염에도 발생할 수 있다.
출산(obstetric) 관련 - 출산 도중 태반(placenta) 및 자궁(uterus)에서 증가하는 조직인자(tissue factor)로 인해 DIC가 발병할 수 있다. 그 외 양수색전증(amniotic fluid embolism), 유산 전 사망한 태아 및 태반조기박리(abruptio placenta)로 인해 발생하기도 한다.
조직 손상(tissue injury) - 수술, 외상, 화상(burn), 골절 등으로 인해 발생하기도 한다.
암(malignancy) 관련 - 특히 폐암, 췌장암, 전립선암, 급성전골수성백혈병(acute promyelocytic leukemia) 등으로 인해
그 외 - 쇼크(shock), 뱀의 독(venom)[1] 등.

3. 발병기전

순환계에 고루 퍼져 있는 혈전들이 발현되어 용혈이 일어나면, 용혈을 막기 위해 트롬빈(thrombin)과 같은 혈중 응고인자들이 소모된다. 그런데 이런 미세한 혈전들이 전신에 퍼져있을 경우에는 응고에 사용되는 단백질들이 결국 전부 소진되는데, 이를 소모성응고병(consumption coagulopathy)이라고 한다. 응고인자들을 전부 사용하고 나면 더 이상 용혈을 막을 수가 없게 되어 출혈이 멈추지 않게 되는 DIC가 일어난다.

미세혈전 생성 기전은 크게 두 가지 경우로 나눌 수 있다. 첫째로, 혈관의 내피세포가 떨어져나와 세포외기질(extracellular matrix)의 콜라겐(collagen)이 노출되면 콜라겐에 혈소판(platelet)들이 달라붙어 미세혈전을 생성할 수 있다. 둘째로, 응고계를 활성화시키는 트롬보플라스틴(thromboplastin; 트롬보키나아제, thrombokinase)가 조직의 손상을 감지하여 활성화되고, 이 트롬보플라스틴이 혈중에서 비활성 상태인 프로트롬빈(prothrombin)을 트롬빈으로 활성화시켜 응고 작용을 개시시키는 경우이다. 둘 모두 위에서 설명한 대로 수많은 미세혈전들을 생산하고, 응고인자를 소모시켜 출혈을 지속시킬 수 있다.

4. 증상 및 진단

급성 DIC의 경우, 출혈이 보여지게 된다. 멍(ecchymoses), 점상출혈(petechiae) 및 자반증(purpura) 등이 보여지고,상처에 삼출성(oozing) 출혈이 보여진다. 심각할 경우 위장관 출혈(GI bleeding), 생식관 출혈(urinary bleeding) 및 잇몸 출혈이 발생하고 뇌출혈(intracranial bleeding)이 발생하여 사망에 이를수 있다.

혈전증(thrombosis)의 경우 만성형 DIC에서 자주 보여지는 증상으로, 신체 내 아무 장기에 허혈을 일으킬수 있으나, 특히 뇌졸중(stroke), 콩팥 관련으로 인한 신부전(RF), 창자 경색(bowel infarction) 및 폐색전증(PE) 등이 발견되기도 한다.

응고검사시 PT, PTT, 출혈시간(bleeding time), TT의 수치가 지연되고, D-dimer의 수치의 증가가 보여지게 된다. 또한 섬유소원(fibrinogen)의 수치 저하가 보여지게 되는데, 만일 이 수치가 정상이거나 증가가 보여질 경우 DIC를 배제할 수 있는 중요한 검사 결과이다. 또한 혈소판 감소증(thrombocytopenia)이 나타나게 된다.

말초혈액도말검사(Peripheral blood smear)시 분열적혈구(schistocyte)가 나타나게 된다.

5. 치료

근본적인 원인을 찾아내 그 치료를 우선적으로 하게 된다.

지지요법(supportive measures)은 심각한 출혈이 나타날 경우 임시적인 방편으로 다음과 같은 치료법을 시행하게 된다.

저온침강물(cryoprecipitate)을 이용해 응고인자(clotting factor)과 섬유소원(fibrinogen)을 보충하게 된다.
신선냉동혈장(FFP)을 이용해 응고인자를 보충하게 된다.
혈소판 수혈은 대체로 잘 시행하지 않는다. 만일 혈소판 수치가 30,000 이하로 저하될 경우 투여해 보충할 수 있다.
저용량의 헤파린(heparin) 투여로 응고인자를 억제 시켜 이의 소모를 줄이기도 하나, 이 부분은 매우 논란이 많은 치료법으로 대부분 시행하지 않는다.[2] 심각한 혈전증(thrombosis)이 발견되거나 이가 주 증상일 경우 투여하게 된다.
그 외 산소공급, 수액공급(IVF) 및 혈압관리 등을 시행하게 된다.

[1] 러셀살무사에서 흔하게 나타난다.[2] 제멋대로 피가 응고하기 때문에 출혈부위를 막을 응고인자가 없는 게 DIC의 문제다. 여기다가 무턱대고 헤파린 넣어서 막힌 걸 다 뚫어버리면 색전은 처리하더라도 출혈을 처리할 방법이 없어진다.